子宫肌瘤多发于30至50岁的女性，西医认为其与内分泌紊乱有关，尤其是体内雌激素水平过高或长期使用雌激素导致。肌瘤的存在，有的影响到月经，使得月经或提前，或推后，或痛经，或出现崩漏，月经中往往有血块；有的并无任何不适，只是在做妇科常规检查时才发现。当肌瘤较小，约1cm×1cm×1cm时，西医不主张用药和手术，因为激素类药物副作用大，手术后也容易复发。患者快到绝经期时，西医也不主张手术，认为随着体内雌激素的减少，肌瘤会逐渐萎缩。子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔积液与慢性炎性包块，虽然从西医的病理上分析有很大的区别，但都属于中医“癥瘕”的范围，从中医的病机来看，颇多相似之处，都属于痰瘀交阻。子宫肌瘤偏重于瘀，卵巢囊肿偏重于痰，故在治疗方面有所差别。而卵巢囊肿与盆腔积液、妇科慢性炎性包块的病机更相接近，大多属于痰饮、湿浊、瘀血阻滞于胞脉，可用相似的方法治疗。

治疗心得

子宫肌瘤可分为热证与寒证两大类，大部分为虚实夹杂，以实为主。实是因气血痰瘀凝滞而成积块，虚则是因为积块长期盘踞子宫内，影响气血的流通，导致正气虚衰。但毕竟此病是因实而致虚，故在治疗时，当以去实为主，用活血化瘀、软坚散结的药物以消之；以扶正为辅，兼用益气养血之品。

属于热证的，患者常身瘦面黯，大便秘结，手足心热，口干口苦，或者月经量少、色黑，或者月经提前、量多、色红、有血块，舌苔黄腻，舌边尖有瘀斑，脉滑数，宜用大黄䗪虫丸加减。

属于寒证的，患者常面色㿠白，怕冷或者少腹冷，痛经或月经推后，有血块，色紫黯，口不渴，舌淡，脉缓，宜用《温病条辨》化癥回生丹加减。其方药组成为：红参18g，桂枝6g，麝香6g，姜黄6g，丁香18g，虻虫6g，苏木18g，桃仁18g，紫苏子6g，五灵脂6g，降香6g，当归12g，没药6g，香附6g，吴茱萸2g，延胡索6g，水蛭6g，阿魏6g，艾叶6g，川芎6g，大黄24g，益母草24g，鳖甲60g。

就笔者的临床经验来看，4cm以下的肌瘤，服中药消除有比较大的把握，但由于个体情况的不同，消除的时间至少要3~6个月。服药1个半月到2个月时，可让患者到医院做一次B超检查，如果有明显的缩小趋势，继续服药，则完全消除的可能性比较大。当肌瘤大于4cm时，服中药消除困难较大，以西医手术治疗为妥。即使围绝经期过后，太大的肌瘤也很少会自动萎缩，为预防癌变，也应当考虑手术摘除。

卵巢囊肿，临床上以实证和虚实夹杂两类情况最多。

属于实证的卵巢囊肿患者，往往体质尚好，白带多，色偏黄，少腹部可扪及条状或块状物，时胀痛，舌红苔黄，脉滑数，宜用桂枝茯苓丸加减。

属于虚实夹杂的卵巢囊肿患者，往往病程较长，有长期用抗生素治疗的历史，常头晕乏力，面色不华，少腹隐痛，食欲不佳，月经量少或量多，舌淡脉弦细者，宜用国医大师朱良春经验方桃红理冲汤。方药组成为：黄芪30g，党参20g，当归20g，白术15g，山药15g，鸡内金15g，三棱10g，莪术10g，白芥子10g，桃仁18g，刘寄奴18g，水蛭1~2g。

验案举隅

案一

陈某，女，44岁，2005年4月18日初诊。患者2004年发现多发性子宫肌瘤，最大者为3.2cm×2.5cm×1.8cm。既往胃病多年，查胃镜提示胃上皮组织增生。平常工作压力大，饮食不按时，现胃脘胀痛，夜间流口水，背心胀痛，手指发麻、灼热，手心热，尿黄，月经提前，量多，经期延长，有血块，食欲可，大便可，怕冷。察之面色黧黑，形体较瘦，舌体瘦红，苔黄腻。

拟用绿萼梅花丸合小陷胸汤加减：莪术30g，绿萼梅10g，甘松10g，香附10g，滑石15g，黄连8g，吴茱萸3g，隔山消10g，瓜蒌皮15g，半夏10g，枳实10g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

4月25日二诊：服上方后，胃脘胀痛、背心痛、流口水均已减轻，白带较多，颜色偏黄。舌红，苔薄黄，脉滑。煎剂仍用上方加减：莪术15g，绿萼梅10g，甘松10g，香附10g，滑石15g，黄连8g，瓜蒌皮15g，半夏10g，枳实10g，地榆15g，蒲公英15g，败酱草15g。继服14剂。并以化癥回生丹加减为蜜丸缓图，以期消除子宫肌瘤。处方：莪术50g，绿萼梅15g，甘松30g，黄连15g，藏红花10g，两头尖20g，苏木20g，鳖甲30g，水蛭30g，九香虫25g，五灵脂20g，干漆15g，三棱30g，吴茱萸5g，阿魏20g，瓦楞子30g，香附20g，丁香5g，牡丹皮20g，没药30g，姜黄10g，川芎20g，三七30g，琥珀30g，血竭20g，蒲黄炭15g，艾叶炭10g，地榆炭30g，黄芪30g，刺猬皮（焙炒黄）30g，鸡内金30g，麝香3g。将药中阿魏、血竭、没药等胶质、粉末类药物取出，备上好陈醋1000g，每次用三分之一倒入其他药中，在微火上拌炒，待醋被药物全部吸收后，于地上搁置1晚，第2天依法炮制，共炒3次，研末为蜜丸，日2次，每次3g。1剂药可服3个月左右。

9月8日三诊：服煎剂14剂后，停汤药，单服蜜丸近4个月，感觉甚好，胃病未复发，只是偶尔有些饱胀，复查B超提示：子宫肌瘤明显缩小，最大者1.8cm×1.2cm×1.0cm，面色红润有光泽，略微长胖，舌淡红，苔薄白，脉弦。效方不更，丸药方加木香30g、神曲30g，续服1剂。

2006年2月随访，患者告知，B超检查提示子宫肌瘤已经完全消失，胃镜检查提示有慢性浅表性胃炎，未见上皮组织增生，遂停药。

按 医生临床所见疾病很少有单纯一种的，在治疗时往往要左右兼顾，确定好治疗的重点和程序，才能避免顾此失彼。本案既有慢性胃炎，又有子宫肌瘤，应当先治胃。因为药物的消化吸收有赖于脾胃的健运，治疗子宫肌瘤又多用软坚散结之品，于胃病有所妨碍，故一诊以治疗胃病为主，用《续名医类案》绿萼梅花丸合小陷胸汤加减。二诊见胃病有所好转，则在煎剂守原方的基础上，加服治疗子宫肌瘤的丸剂。丸剂的药物，采用绿萼梅花丸与化癥回生丹加减合方，由于治疗子宫肌瘤需要一个漫长的服药过程，故在设计丸剂时，不能不兼顾到胃，丸剂中采用了绿萼梅方的几味主药，就是虑及此。化癥回生丹加减，主要是去掉了方中的大量辛温药，因为辨证属于热证，不能完全用原方。三诊是在服丸剂3个月之后，经检查，肌瘤明显缩小，效方不更，只作微调。经过8个多月的治疗，不仅子宫肌瘤完全消除，胃部的上皮组织增生也已消失。

该案有笔者的一处用药心得，即在制成蜜丸之前，以醋炒药物。这个炮制环节非常重要，切不可忽视。因为软坚散结、消除肿块的药物容易动血，可能引起阴道流血，特别是患子宫肌瘤的妇女，有的本来就月经量多，或可出现崩漏。全部药物经醋炒过，则借醋的酸收之性，以缓和药物的开破之弊，可防止出现崩漏。多年来，笔者用此方治疗子宫肌瘤无数，其中不乏月经量多的患者，始终没有发生过因为服药而导致崩漏者，其中的诀窍就是醋制。

案二

吴某，女，38岁，2006年5月20日初诊。患者2006年3月因为宫外孕做手术，5月8日来月经，时疼痛，有小血块，至今已行经12天，仍然淋漓未净，小腹两侧隐痛。既往检查有盆腔积液；子宫肌瘤，大约1.8cm×1.6cm；卵巢囊肿，大约4.9cm×4.4cm。平素月经量多，时间长，常迁延10余天，白带多，色偏黄。舌黯红，苔薄黄，脉细数。

处方：小蓟15g，侧柏叶15g，荆芥炭10g，蒲黄15g，地榆25g，萹蓄10g，瞿麦10g，椿根皮15g，白花蛇舌草30g，败酱草30g，蒲公英30g，皂角刺10g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

5月27日二诊：服上方后，月经干净，白带多，颜色偏黄，有腥味，小腹两侧隐痛，舌红，苔黄腻。拟用当归芍药散加减：当归15g，白芍15g，川芎10g，白术15g，茯苓10g，地榆15g，泽泻10g，皂角刺10g，刘寄奴15g，败酱草15g，土贝母10g。继服7剂。

6月3日三诊：服上方后，腹痛消失、白带减少，按照以往规律，月经5天后将行。处方：生地榆15g，蒲黄10g，牡丹皮10g，萹蓄10g，瞿麦10g，黄柏15g，虎杖15g，茜草30g，黄芪30g，当归10g，三七10g，桑叶15g。继服7剂，行经时也服药。

6月8日四诊：月经刚过，以前每次月经均须10多天，开始几天经血难下，夹有血块，后几天淋漓不尽，此次仅4天即干净，亦无其他不适，拟用桂枝茯苓丸加减，缓消子宫肌瘤及盆腔积液。处方：桂枝15g，茯苓30g，牡丹皮30g，桃仁30g，赤芍30g，三七30g，琥珀20g，血竭30g，三棱30g，莪术30g，皂角刺20g，土贝母30g，山慈菇20g，土鳖虫30g，大黄炭30g，蒲黄炭30g，乌梅炭30g。用海藻、甘草、败酱草、夏枯草各250g，煎半小时，取浓汁，加陈醋500g，拌炒到以上药物中，收干，研末，为蜜丸，每日2次，每次10g，饭后开水送服。

上方服用1个半月后，经B超检查，子宫肌瘤、盆腔积液均已消失，服药期间来过1次月经，也较正常，疾病告愈。

按 本案慢性盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿三者均有。一诊所见是月经淋漓不尽，此症中医称之为“漏下”，内分泌失调与炎症均可导致。从患者的既往史及月经周期始终正常来看，当与炎症有关。伴随有炎症的子宫出血，如果强力止血，往往止不住，即使止后，又可能出血，须配合消炎。故一诊用小蓟饮子合八正散加减，凉血止血之中，兼以清热解毒。二诊见腹中隐痛、白带多，慢性盆腔炎的症状突出，故用当归芍药散加减，和血止痛、解毒散结。三诊正逢月经之前，以凉血活血、解毒通淋为法，并合用当归补血汤，预防再次出现崩漏。四诊在调经止血有效的基础上，着眼于消除子宫肌瘤与盆腔积液，用桂枝茯苓丸加减。

该案有笔者的一处用药心得，即利用3个药对消除肌瘤与囊肿。第1个药对是三棱对莪术。莪术理气，三棱活血，擅长通过理气活血消除肿块。很多医生以为这两味药是峻烈的开破之品，经过张锡纯《医学衷中参西录》有关三棱、莪术的专论，这个误解得以澄清。笔者在辨证治疗慢性胃炎和闭经时，莪术常用到每剂药30g，没有见到任何副作用。

第2个药对是海藻对甘草。据《神农本草经》记载，海藻“主瘿瘤结气”“癥瘕坚气”。现代药理研究又证实海藻能使卵巢增厚之包膜软解，有促使病理组织崩溃和溶解的作用。然而海藻的药效较低，配之以相反的甘草，则相互激荡而药效大增。

第3个药对是皂角刺对牵牛子。《专科专病名医临证经验丛书·妇科病》中江苏省常熟市中医院老中医邵亨元说：“附件囊肿虽非痈肿，却酷似痈肿；虽非水潴，而其内容物酷似水潴。故方中用皂角刺、黑丑二味药相辅，既化瘀托毒以消痈，又逐水消潴以除肿，疗效显著。”这一看法，对于理解卵巢囊肿的中医病理机制和治疗法则，很有启示。

以上药对可以根据不同情况组合到大黄䗪虫丸或桂枝茯苓丸中，可入汤剂，也可入丸散。用桂枝茯苓丸加以上对药作汤剂时，如果患者有明显的热象，方中尚可酌加金银花30g、蒲公英30g、马鞭草30g、败酱草30g、白花蛇舌草30g等；局部包块较大，尚可加黄药子10g、山慈菇10g、土贝母10g、蚤休10g、刘寄奴15g、天葵子10g、石见穿15g等。如果附件有包块，按之有囊性感，常伴有少腹胀痛或冷痛，桂枝茯苓丸可合己椒苈黄丸，即原方加防己10g、椒目10g、大黄5~10g、葶苈子10g。这是湖北省荆州市中医医院主任医师、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师刘云鹏的治疗经验，他认为：“桂枝茯苓丸为活血化瘀、缓消癥块之剂，主治寒湿凝阻、瘀血与水阻滞经脉而形成的癥块；己椒苈黄丸为攻坚决壅、分消水饮之剂，主治水走肠间的腹满。桂枝茯苓丸长于活血化瘀，己椒苈黄丸长于攻坚逐水，两方合用，共奏活血祛瘀、逐水化癥之效，适用于血与水结成的附件炎性包块。”（《专科专病名医临证经验丛书·妇科病》）

案三

唐某，女，39岁，2006年2月15日初诊。患者每次来月经前，乳房胀痛，白带如清水，月经愆期五六天，来时疼痛较剧，排出血块后，疼痛减缓，月经颜色黯淡，量不多，平时小腹冷痛，尤以左侧明显，痛处喜温喜按，头晕，腰酸。2005年11月检查，有子宫肌瘤2.3cm×2.1cm×2.1cm，左侧卵巢囊肿4.1cm×3.4cm×3.2cm，乳腺小叶增生。现月经已经干净1周，察其面色白。舌胖淡，苔薄白，脉沉涩。此为血虚寒凝，拟煎剂与丸剂并投，煎剂拟用温经汤加减，丸剂用化癥回生丹加减。

煎剂处方：吴茱萸5g，桂枝10g，当归15g，白芍15g，川芎10g，阿胶10g，牡丹皮10g，党参15g，半夏10g，炙甘草10g，香附10g，艾叶10g，露蜂房10g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。

丸剂处方：紫石英30g，花蕊石30g，桃仁10g，藏红花5g，血竭10g，乳香10g，没药10g，五灵脂10g，蒲黄炭15g，川芎10g，高良姜10g，两头尖10g，干漆10g，三棱10g，莪术30g，水蛭30g，艾叶炭10g，麝香1g，当归10g，肉苁蓉30g，公丁香5g，香附10g，鹿角霜15g，白芥子15g，肉桂5g，急性子15g，红参30g。以上药物，用山西陈醋500g在微火上炒拌3次，研末，为蜜丸，每日2次，每次3g，饭后开水送服。1剂药大约可服3个月。

3月2日二诊：服上方后，头晕、腰酸、小腹冷痛有所好转，现已开始出现乳房胀痛、白带增多等月经将来之兆，但症状比以前减轻，察之舌淡红，脉弦细紧。拟用少腹逐瘀汤加减：小茴香3g，干姜10g，当归15g，川芎10g，赤芍10g，蒲黄10g，五灵脂10g，延胡索15g，香附10g，白芥子10g，鹿角霜10g，露蜂房10g。继服7剂。

3月10日三诊：服上方后，疼痛大为减轻，血块显著减少，月经颜色也比原来鲜红，月经5天干净，舌淡红，脉缓。续服一诊所开的温经汤7剂，每2天1剂，继续服丸剂。

5月30日四诊：7剂汤药服完后，再未服煎剂，丸剂也已服完，服药过程中，又经过2次月经，每次都基本正常。行B超检查，未见子宫肌瘤和卵巢囊肿。

按 本案病机是典型的血虚寒凝，从证候表现来看，有痛经、月经推后、量少色黯有血块、白带清稀、小腹冷痛、面白神疲，舌淡胖、苔薄白、脉沉涩等；从检查结果来看，有子宫肌瘤、卵巢囊肿，为虚实夹杂之证。由于所有的指标是趋向一致的，并无疑惑之处，故一诊即确定了汤丸并投、消补兼施的两个方案。以《金匮要略》温经汤作为温阳补血的主方，以《温病条辨》的化癥回生丹作为消除肌瘤和囊肿的主方。二诊正值月经之前，出现乳房胀痛，白带清稀，按照以往规律，在月经正式来时，当有疼痛、血块等瘀血之证，故用少腹逐瘀汤加减。经过1个月经周期的汤丸结合治疗后，患者症状大为改善，并持续将丸药服完，历时3个月，经检查子宫肌瘤、卵巢囊肿业已消除。

该案有笔者的两处用药心得。其一，鹿角霜、露蜂房治疗白带清稀。妇女白带清稀如水、量多、无气味、绵绵不断，此为肾虚有寒，不能约束带脉，是子宫内膜腺体分泌增多之故，切不可用苦寒清热止带药，如黄柏、地榆、椿根皮等，越用则带越多，须用温肾摄纳之品，如鹿角霜、露蜂房、蛇床子、紫石英等。倘若盆腔内有积液、囊肿，与清稀带下治法类似，同样宜当温散、温消，用鹿角霜、露蜂房配以白芥子、肉桂、水蛭、急性子、红参、肉苁蓉等。

其二，紫石英、花蕊石温寒活血治疗痛经。紫石英甘温，镇心安神，为暖宫要药；花蕊石酸涩，能止血消瘀，化血为水。两者配伍，对于痛经，有大量血块、情绪紧张者，有特殊疗效。（彭坚 湖南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）