慢性萎缩性胃炎是临床常见的消化系统疾病，其主要病理特征为胃黏膜上皮反复受损，继而出现固有腺体减少，部分患者可伴有肠上皮化生。肠上皮化生是胃黏膜长期损伤和反复修复过程中形成的病理改变，表现为胃黏膜上皮被肠上皮所替代，属于胃癌前病变，提示患者胃癌发生风险较一般人群增高，因此需要高度重视。

中医学虽无“萎缩性胃炎”“肠上皮化生”之病名，但根据胃脘疼痛、痞满、纳差、嗳气、反酸等临床表现，可归属于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。其病程往往较长，病机多呈虚实夹杂，既有脾胃虚弱、胃阴不足之本虚，又有肝郁气滞、痰湿瘀阻之标实，治疗不能只着眼于一时胃痛或反酸，而应从整体病机入手，调和肝脾、恢复中焦升降。笔者曾治疗一例慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生患者，以疏肝健脾、理气化湿、益胃养阴为法，随证加减治疗半年，患者症状明显缓解，复查胃镜及病理未再提示肠上皮化生，现介绍如下。

刘某，男，57岁，2022年1月16日初诊。患者平素脾胃功能较弱，稍多进食即腹胀，进食生冷后容易腹泻，情绪不畅时胃脘疼痛明显。此次因胃脘疼痛、食欲不振、恶心、烧心、胸闷、腹胀等症状，于当地医院就诊。胃镜及病理检查提示慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。经西药治疗后症状改善不明显，遂经人介绍前来求诊。刻下：胃脘隐痛，食欲不振，食后腹胀，时有恶心、烧心、胸闷，情绪不畅时胃部症状加重，进食稍多则脘腹胀满，食凉后容易便溏。舌淡红，苔少，脉弦细。

中医诊断：胃脘痛。

辨证：肝郁脾虚，痰湿中阻，胃阴不足。

治法：疏肝健脾，理气化湿，益胃养阴。

处方：生黄芪30g，党参30g，炒白术30g，炙甘草10g，升麻15g，柴胡15g，当归30g，陈皮15g，清半夏9g，白芍30g，桂枝15g，枳实10g，茯苓30g，熟地黄30g，山药18g，山萸肉18g，泽泻15g，牡丹皮15g，麦冬18g，五味子9g，高良姜15g，香附15g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。同时嘱患者饮食有节，避免过饱，少食生冷、辛辣及油腻之品，保持情绪舒畅，规律作息。

复诊时，患者胃脘疼痛、烧心、恶心及胸闷等症状逐渐减轻，食欲有所恢复，腹胀亦较前改善。此后坚持复诊治疗，基本治法不变，根据各阶段症状和舌脉变化随证调整。

治疗初期以疏肝健脾、理气化湿为主，重在改善胃痛、腹胀、纳差及烧心等症状；随着中焦气机渐畅、饮食增加，逐步加强益气养胃、化湿和中之力，并酌加鸡内金、炒神曲、麦芽等消食助运之品。胃痛及胸脘痞闷明显时，加高良姜、香附、川楝子、延胡索等调畅气机、温中止痛；痰湿中阻较重时，以半夏、陈皮、茯苓、薏苡仁、白豆蔻等化湿醒脾；舌苔渐少、胃中灼热或口干时，则以麦冬、石斛、瓜蒌等养胃生津。

经过一段时间治疗，患者胃脘疼痛、腹胀、烧心、恶心等症状基本消失，食欲及大便趋于正常。因患者病程较长，且胃黏膜病理改变并非短期形成，故在症状缓解后仍继续调治，以巩固脾胃功能，改善胃黏膜内环境。

治疗约半年后，患者复查胃镜及病理，原肠上皮化生未再检出。此后仍嘱其继续规律饮食，避免过饱及生冷油腻之品，并根据胃镜病理结果定期随访。

按 慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生是胃黏膜长期受损的结果，其形成并非一朝一夕。临床上，许多患者在胃脘胀满、隐痛、反酸、纳差等症状出现初期未予重视，往往待症状反复或加重后才进行胃镜检查。此时病机多已由单纯气滞、食积，逐渐发展为脾胃虚弱、痰湿瘀滞、胃阴受损，呈现虚实夹杂、寒热错杂的特点。

本案患者平素稍多进食即腹胀，食凉则便溏，提示脾胃素虚；情绪不畅时胃痛加重，脉弦，说明肝气不舒、横逆犯胃；恶心、胸闷、腹胀为痰湿阻滞、胃失和降之象；舌淡红、苔少、脉细，又提示病程日久，胃阴渐伤。因此，其病机可概括为肝郁为始，脾虚为本，痰湿为标，胃阴受损为其病理转归。

治疗首先着眼于肝脾关系。肝主疏泄，脾主运化，胃主受纳和降。肝气条达，则脾升胃降有序；肝郁横逆，则脾运受阻、胃失和降，可出现胃脘疼痛、腹胀、嗳气、烧心等症状。方中柴胡、白芍、枳实、炙甘草合用，寓四逆散之意。柴胡疏肝解郁，白芍养血柔肝、缓急止痛，枳实行气消痞，炙甘草益气和中、缓急调药，四药相配，使肝气得舒、脾气得运、胃气得降。香附长于疏肝理气，与柴胡、枳实同用，可进一步调畅肝胃气机。

患者病程较久，平素多食则胀、食凉则泻，提示脾胃运化功能不足，故以生黄芪、党参、炒白术、炙甘草补益中气，配升麻、柴胡升举清阳，当归养血和营，陈皮理气醒脾，寓补中益气汤之意。黄芪、党参、白术用量较大，意在扶助中焦，使脾胃恢复升清降浊和运化水谷的功能。脾气健运，则水谷得化，气血生化有源，痰湿亦失去形成之本。陈皮、清半夏、茯苓、炙甘草取二陈汤之意，燥湿化痰、理气和胃。脾虚则湿聚，湿聚则为痰，痰湿阻于中焦，可见胃脘痞满、恶心、纳差及胸闷等症。陈皮理气燥湿，半夏化痰降逆，茯苓健脾渗湿，炙甘草调和中焦。健脾药与化痰药同用，既可杜绝生痰之源，又能清除已成之痰湿，使补而不滞、化湿而不伤正。

患者舌淡红、苔少、脉弦细，提示病程日久，除脾胃气虚、痰湿气滞外，尚兼阴血不足。方中熟地黄、山药、山萸肉、泽泻、牡丹皮、茯苓六药合用，寓六味地黄丸之意。熟地黄滋阴养血、填精益髓，山萸肉补益肝肾、收涩固摄，山药补脾益肾、兼养胃阴；泽泻渗湿泄浊，牡丹皮清泄虚热，茯苓健脾渗湿。三补三泻相配，补而不滞，滋而不腻，既可顾护久病所伤之肝肾阴血，又能兼顾脾虚湿滞的体质特点。党参、麦冬、五味子相配，又寓生脉散之意。党参益气健脾，麦冬养阴生津、益胃清心，五味子酸收敛阴、生津止渴。三药合用，益气与养阴并施，使气旺则津生，阴充则胃润。对于病程较长、胃黏膜反复受损并伴舌苔偏少者，此组药物有助于改善胃阴不足、胃失濡润的状态。麦冬、熟地黄等滋阴之品与陈皮、半夏、茯苓等理气化湿药同用，可使养阴而不碍胃、化湿而不伤阴。桂枝辛甘温通，既可温通中阳、助脾胃气化，又能与白芍相配，调和营卫、缓急止痛。患者平素食凉后易腹泻，胃脘疼痛反复，说明中焦阳气亦有不足，故用桂枝温通阳气，使中焦运化有权。高良姜与香附相配，取良附丸之意。高良姜温胃散寒、理气止痛，香附疏肝解郁、行气止痛，一温一行，既治寒凝胃脘，又调肝胃不和，适用于情志不畅则胃痛、食凉则症状加重者。

综观全方，以补中益气汤益气健脾、升清和中为基础，以四逆散疏肝调脾、理气解郁，以二陈汤燥湿化痰、和胃降逆，又合六味地黄丸滋养肝肾阴血，配伍党参、麦冬、五味子益气养阴、生津润胃，并以良附丸温中散寒、行气止痛。诸法合用，既调肝脾，又和胃气；既补脾气，又化痰湿；既温中阳，又养胃阴，体现了气、血、阴、阳兼顾，肝、脾、胃、肾同调的治疗思路。本方并非直接针对“肠上皮化生”这一病理名称用药，而是依据患者肝郁脾虚、痰湿中阻、阴血不足、寒凝气滞的整体病机，通过疏肝、健脾、化痰、温中、养阴等多法并用，恢复中焦升降运化功能，改善胃黏膜赖以修复的内在环境。

本案还提示慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的治疗需要一定时间。症状缓解并不等于胃黏膜病理改变已经恢复，患者仍需规律复查胃镜及病理，并重视幽门螺杆菌感染等相关危险因素。饮食调护同样重要。患者不宜暴饮暴食，应以七八分饱为度，减少生冷、辛辣、油腻及不易消化食物，避免长期熬夜及情绪过度紧张。脾胃有充足的运化空间，药物治疗才能更好发挥作用。（杨一玖　中国中医科学院中医临床基础医学研究所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）