酸枣仁汤由酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎组成，甘麦大枣汤由甘草、小麦、大枣组成，两方合用，共奏养心安神、和中缓急之效。广东省名中医、北京中医药大学深圳医院（龙岗）主任医师胡世平善用酸枣仁汤合甘麦大枣汤治疗失眠伴抑郁。他认为，临床合用两方的关键在于抓住肝血不足、虚火内扰，兼见心神失养之病机。在临证加减中，若失眠较重，可加夜交藤、合欢皮等以增强安神助眠之力；若心烦明显，可加淡竹叶、莲子心等以清心除烦。

邓某，女，58岁，2024年7月24日初诊。主诉：失眠伴抑郁1年余。现病史：患者1年余前因家庭琐事出现失眠，同时伴抑郁，甚则彻夜难眠，需药物辅助睡眠，寐后易醒，醒后难以入睡。刻下症：入睡困难，易醒，醒后难寐，乏力，情绪低落，默默不语，时欲落泪，胁肋胀闷不舒，口干口苦，烦躁易怒，纳差，大便不成形，小便黄。舌淡红，苔薄黄，边齿痕；脉弦细。

中医诊断：不寐（肝郁化火，肝血不足，心神失养）。

治则：疏肝清热，养血安神。

处方：酸枣仁30g，川芎15g，知母15g，茯苓15g，淮小麦30g，大枣3枚，白芍30g，合欢花30g，玫瑰花30g，甘草10g。14剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

8月7日二诊：服药后，患者入睡困难有所改善，睡后易醒次数减少，情绪转佳，心烦易怒好转，口干口苦缓解，仍有胁肋胀闷不舒，舌脉同前。上方加香附15g，继服14剂，煎服法同前。

后随访，患者失眠伴抑郁好转，诸症缓解。

按 本案患者年近六旬，因家庭琐事不遂，致失眠伴抑郁，迁延一载有余。其病机核心在于肝郁化火、肝血不足、心神失养三者交织为患。肝主疏泄，情志不遂则肝气郁滞，郁久化火，故见胁肋胀闷、口干口苦、烦躁易怒；肝为藏血之脏，体阴而用阳，肝郁日久，暗耗阴血，肝血不足则魂不守舍，故见入睡困难、寐后易醒、醒后难寐；血不养心，心神失宁，加之郁火扰心，则见情绪低落、默默不语、时欲落泪等抑郁之象。此外，肝郁乘脾，脾失健运，故见纳差、大便不成形。舌淡红、苔薄黄、边有齿痕、脉弦细，正是肝郁化火、肝血不足兼脾虚之征。此案病机复杂，虚实夹杂，然肝血不足、心神失养为其本，肝郁化火为其标，标本同病，治当疏清与补养并举。

胡世平临证治疗失眠伴抑郁，善用酸枣仁汤合甘麦大枣汤加减。其关键在于两方合用，各有所主，相辅相成。酸枣仁汤出自《金匮要略》，主治“虚烦不得眠”，核心病机为肝血不足、虚热内扰。方中酸枣仁养血安神，川芎调肝行气，知母、茯苓清热除烦，甘草和中，共奏养血安神、清热除烦之功。甘麦大枣汤亦出自《金匮要略》，主治妇人脏躁，症见“喜悲伤欲哭，象如神灵所作”，其病机为心阴不足、心神失养。方中小麦养心除烦，甘草、大枣益气缓急，共奏养心安神、和中缓急之效。本案患者既有肝血不足、虚火内扰所致的失眠烦躁，又有心神失养所致的情志抑郁、欲哭不语，两方合用，恰合病机。酸枣仁汤养血安神以治不寐之本，甘麦大枣汤养心缓急以解情志之郁，二者相得益彰。

具体用药上，胡世平根据患者肝郁化火较明显的特点，加白芍养血柔肝；加合欢花、玫瑰花疏肝解郁、理气安神，助肝木条达，使郁火得散，心神得宁。全方以酸枣仁汤与甘麦大枣汤为底，辅以疏肝解郁之品，共奏疏肝清热、养血安神之效。

二诊时，患者入睡改善，情绪转佳，心烦口苦减轻，唯胁肋胀闷仍存，提示肝郁气滞尚未尽解，故加香附以增强疏肝理气之力，使气机调畅，肝之疏泄功能恢复正常。药后诸症缓解，疗效确切，充分体现了胡世平辨病机而用合方、察动态而施加减的临证思路。

本案提示，失眠与抑郁常互为因果，病机多属肝血不足、心神失养、郁火内扰三者并存。酸枣仁汤合甘麦大枣汤正是针对这一复合病机而设，临证凡见此类虚实夹杂之证，均可参照此法，灵活化裁。（刘博文　北京中医药大学深圳医院（龙岗））

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）