《伤寒论》第301条载：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”少阴本为寒证，不应发热，“反发热”乃阳气奋起抗邪、欲从太阳表解之象。山西名医李可提出“邪之来路即邪之去路”，凡久治不效、反复发作之重症痼疾，必有六淫外邪深伏，治当因势利导、扶正托透，开伏邪出路。黄元御《四圣心源》提出“一气周流，土枢四象”理论，指出脾胃作为人体气机升降的枢纽（土），带动肝、心、肺、肾四脏（四象）像轮子一样进行有序的气机升降活动。笔者以伏邪理论和土枢四象思想为指导，辨治一例鱼刺致食管异物、历经4次手术、反复脓毒血症2年余的重症患者，获效满意，现整理如下。
杨某，男，28岁，2026年1月29日初诊。主诉：鱼刺致主动脉破裂术后反复感染2年余。患者2023年8月误食鱼刺后胸背痛伴发热，CT发现“食管异物致主动脉破裂”，后经4次手术，2023年8月行主动脉支架置入术及纵隔脓肿清除术，2024年8月行胸腔镜食管切除及结肠代食管术，2025年7月行升主动脉+头臂血管转流术及主动脉弓离断术。术后先后出现代食管吻合口溃疡并狭窄、反复咯血、严重吞咽困难、多重耐药菌感染（耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌）、颅内感染。2年多来反复感染，出现寒战高热，多家医院辗转住院治疗，长期应用抗生素，先后使用美罗培南、头孢他啶阿维巴坦钠、氟康唑等，停药即反复发热，外院一致判断无法停用抗生素，患者体重由230斤降至126斤。入院症见：神清，精神差，怕冷明显，吞咽困难，晨起为著，滴水难进，打嗝，胃胀，间断呕吐，口水多，午后可逐渐缓解，情绪低落。胸背牵扯疼痛，站位加重，需地佐辛注射止痛。睡眠差，易醒，醒后难入睡。大便日一解，质软成形。舌淡红，舌中裂纹，苔白微腻，根部苔黄腻；左脉沉细弦，右脉沉细弦滑。查体：形体消瘦，舟状腹，胸腹背部可见多条手术瘢痕。胃镜示：代食管多发溃疡并狭窄、胃潴留。腹部平片示：不完全性小肠梗阻。胸腹CT示：纵隔结构紊乱，双肺散在慢性炎症。血培养检出铜绿假单胞菌，对多种抗生素耐药。
西医诊断：食管异物术后，纵隔感染，脓毒血症，多重耐药菌感染。
中医诊断：噎膈（少阴阴盛格阳，太阴水饮阻滞，太阳表寒外束）。
治法：温少阴，开太阳，运太阴，潜降浮阳。
方用麻黄细辛附子汤加减：生附子15g（先煎），麻黄15g，细辛15g（先煎），人参15g，砂仁10g（后下），龙骨45g（先煎），牡蛎45g（先煎）。3剂，日1剂，水煎服，分2次温服。
1月30日二诊：服1剂后腹泻水样便1次，自觉力气有改善。上方加桂枝15g、川芎45g、葛根90g，生附子增至20g，细辛增至30g，人参增至30g。继服3剂。
2月4日三诊：夜间头汗多，胸背疼痛缓解，停用止痛针；吞咽困难减轻，全天均可吞咽；精神、力气、活动量好转，活动后流清涕，手发凉；水样便色黑味臭。上方生附子增至30g，加炙甘草30g，继服1剂。
2月5日四诊：吞咽困难、打嗝、胃胀、口水多均减轻，食道蠕动增强。上方生附子增至45g，炙甘草增至45g，继服5剂。
2月10日五诊：诸症好转，上方加白术45g，带药7剂出院。
3月2日六诊：癫痫发作后高热39.8℃，门诊就诊，查血培养提示耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌，头颅CT示右侧颞顶叶感染性病变累及脑膜，上方稍事调整。服药后热退。
3月13日七诊：患者再次入院调理，吞咽困难未反复，已可正常进食，体重增加8斤，大便黏滞难解。舌淡红，苔白微腻，根部苔黄腻，脉沉细滑。考虑中气、少阴根气较前增强，仍伏邪在里，治以破阴散寒、扶正托邪。方用通脉四逆合桂枝人参汤加减：生附子45g（先煎），干姜45g，炙甘草30g，细辛15g（先煎），砂仁10g，龙骨60g（先煎），牡蛎60g（先煎），川芎15g，人参30g，桂枝15g，白术45g，生半夏45g，葛根45g。3剂。
3月16日八诊：上方3剂后，肩背痛反复，身燥热，伤口流脓，下腹部湿疹，舌麻，口角麻木，舌转红，苔黄腻，脉沉濡滑。考虑系阴证转阳、里邪出表之象。上方干姜减为30g，细辛增至30g，川芎增至45g，葛根增至90g，生半夏增至65g，加乌梅60g、黄芩15g、石膏60g、炒麦芽60g、陈皮5g。守方至4月6日。
4月7日九诊：全身瘙痒，下腹湿疹色暗黑，考虑系伏邪由阴出阳、由里出表。上方生附子减为20g，干姜增至45g，加白豆蔻20g、桃仁30g。4剂，2日1剂。
4月21日十诊：检查提示颅内感染消退、炎症指标稳定，患者睡眠改善，情绪稍焦虑，余症稳定。上方加柴胡20g、炒枳实60g、白芍60g。
至4月27日，患者停用全部静脉抗生素，左氧氟沙星改口服，其后停服。自3月11日至4月27日，1个月余未再发热，体重由126斤增至145斤，增长19斤。
按 本案为十分罕见的鱼刺穿破食管致主动脉破裂，且历经4次手术、长期多联抗生素、反复脓毒血症，终成一气大损、伏邪深踞之危局。患者平素嗜食肥甘厚腻、贪凉饮冷，痰饮水湿内生，属“肥贵人”体质。长时间使用抗生素虽控制感染于一时，但也苦寒频伤阳气，反复手术创伤又损伤少阴根气，三因合邪，致寒邪深伏少阴和太阴，形成阴盛格阳重症。
病机可从三层析之：其一，少阴伏寒为本。反复寒战高热、怕冷、纳呆、脉沉，皆寒伏少阴之征。《伤寒论·辨脉法》云“其人本虚，是以发战”，寒战提示病发于阴，非表证恶寒可比。患者反复出现寒战后高热，即是寒邪深伏，鼓阳外排之证。其二，太阴水饮阻滞为枢。吞咽困难、晨起为著、口水多、胃胀呕吐，乃太阴阳虚、寒饮内盛、中焦不通。标在阳明不降（打嗝、呕吐），本在太阴虚寒不运（口水多、便溏）。晨起加重、午后缓解，正合《灵枢·顺气一日分为四时》“旦慧昼安”之理，午时阳气升发助脾运化，故午后症减。其三，太阳表寒外束为标。胸背牵扯疼痛、站位加重、得温痛减，乃太阳经寒凝、经气不通。足太阳膀胱经贯穿背部，手太阳小肠经绕肩胛，寒凝经隧，不通则痛。
治疗分两阶段：初诊以麻黄细辛附子汤加减，温少阴、开太阳、运太阴。方中生附子温少阴坎阳，麻黄开太阳表寒、给伏邪以出路，细辛通达内外、搜剔伏寒，三者合用即《伤寒论》301条“少阴病始得之反发热脉沉者”之正法；人参、砂仁运太阴中气，使中轴得转；龙骨、牡蛎潜降浮阳，防虚阳上越。自二诊起加桂枝、川芎、葛根增强开太阳之力，生附子由15g渐增至45g，层层破阴。自一诊至五诊为第一阶段，肩背疼痛消失、停用止痛针、吞咽困难明显减轻。
第二阶段以通脉四逆合桂枝人参汤加减，破阴散寒、扶正托透。通脉四逆汤为少阴阳衰阴盛之重剂，生附子合干姜破阴回阳、通达内外，炙甘草甘缓守中、使阳气徐徐恢复。桂枝人参汤即理中汤加桂枝，理中汤温运太阴、复中气斡旋，桂枝开太阳、达肝木之郁、使左路木气升发。两方合用，轴轮并运——理中运轴，桂枝转轮，土温则轴转，轴转则轮运，轮运则气周流，深伏少阴之寒邪在由内向外、由里达表的气化推力下层层托举而出。八诊时患者出现伤口流脓、下腹湿疹、舌麻口角麻、舌转红、苔转黄腻，此乃阴证转阳、伏邪出表之象。太阴伏邪通过阳明腑（水样黑臭便）排出，少阴伏邪通过太阳经（流清涕、身痒、湿疹）外透，正合《伤寒论》278条“脾家实，腐秽当去故也”之旨。此时加乌梅敛降相火、黄芩清疏郁热、石膏清阳明气分之热，防托透太过、相火妄动。至十诊加柴胡、枳实、芍药、桃仁，疏解少阳枢机、活血化瘀，为伏邪的最终透达开路。
本案启示有三：一者，伏邪深踞三阴，不可见热清热、见寒温阳，当以“开伏邪出路”为首要。正如李可所言，单纯温补如同“在淤泥中点火”，不仅无效，反致郁热腹胀。本案先以麻黄附子细辛汤开邪出路，继以通脉四逆破阴通阳，使伏寒层层外透，终获热退正复之效。二者，中土斡旋是圆运动恢复的关键。患者体重由126斤增至145斤、食欲恢复、情绪好转、胃潴留消失，无一不是中轴得运的明证。运中土即“运轴”，轴转则轮运，气机周流自复。三者，中西医协同治疗重症疑难症，中医把握战略方向——定治疗大方向为“扶正托透”而非“清热解毒”，西医提供精准诊断与安全保障，两者合力，方能改写“终生抗感染”之结局。（颜芳 温姗 焦婷红 广东省中医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
