狐臭之病，《古今医统大全》谓：“腋属足厥阴肝经之分，肝气郁热于内而出于腋，其臭如狐。”《外科正宗》言“此因父母有所传染者，又有狐胎而受生者，故不脱本来气质”，明示先天遗传之因。历代外治居多，以枯矾、密陀僧等燥湿敛汗，暂效而终复。《古今医统大全》谓“治本者何？内以疏其肝脏之邪，则气自息”，笔者深以为然。然湿热之治，尤须分辨气营层次。本案诊治之要，在于初诊从卫分和气分宣透，待气机得通、湿浊渐化之后，二诊始入营分清化，层层递进，始获良效。今实录诊治过程，以明“卫气先宣、营血后化”之理。

周某，男，18岁，2024年6月12日初诊。主诉：腋下异味10余年，加重5年。患者自幼腋下有异味，青春期后显著加重，汗出时气味尤甚，腋下衣物黄染。父亲及祖母均有狐臭病史。面部及耳内油湿，额鼻尤甚，食油腻加重；两颊及唇周痤疮有脓头；眼睑易起疱疹，伴双目热胀、眼屎多；咽喉异物感3年；脚臭，趾蹼瘙痒，抓后滋水。无明显恶寒恶热；汗出较难且不均匀，汗出时躯干多于下肢。小便味重有泡沫，大便日1次，堆状挂厕，解不尽感。舌质偏青暗，左侧前部尤甚，尖边有点刺。形体壮实，身高171cm，体重78kg，BMI 26.67。

诊断：狐臭（湿热浊阻滞气机，阳明波及厥阴、太阴）。

初诊着眼于湿热，拟先宣透卫分和气分，以观后效。治以芳化宣透卫表湿浊、清泄气分郁热为法。

处方：龙胆草6g，炒栀子3g，黄芩3g，车前子10g，生甘草5g，藿香10g，茵陈15g，石菖蒲10g，薄荷6g，滑石6g，通草6g，连翘10g，浙贝母10g，土茯苓15g，郁金15g。7剂，水煎服，日1剂。嘱适量增加运动。

二诊：患者大便增至日2次，量多成条，小便泡沫减，上半身汗出增多，腋下味道略减。下肢汗出仍极少。此示卫表湿邪得化，气分湿闭得减，而营分湿阻之象始显。舌质青暗虽为血分郁滞之征，然初诊未用血分药者，湿热治法当先宣透，早投凉血重剂难免冰伏湿邪。今气分湿闭已减，当转营分清化。脾藏营，主四肢，湿浊困遏脾经营分，营气不达四肢，故下肢汗少。遂去滑石、郁金，加入苍术10g、苦参10g、赤小豆15g、黄连6g、厚朴10g、竹茹10g。10剂，煎服法同前。嘱继续坚持运动。

三诊：腋下异味减至3分。汗出已下达至小腿，腋下汗出最多最快。舌质青暗明显减轻。大便仍略不尽。湿浊渐化，营气得布，故汗出下达；而腋下汗多，乃厥阴经之湿浊郁热借汗外散，厥阴与少阳相表里，故转方以蒿芩清胆汤化裁，助邪从少阳枢转而出。处方：青蒿10g，黄芩6g，竹茹15g，法半夏10g，茯苓15g，土茯苓15g，枳壳10g，陈皮10g，滑石12g，生甘草2g，青黛3g，茵陈15g，石菖蒲10g，郁金15g，蚕沙10g，木香10g，草果10g。10剂，煎服法同前。

四诊：腋下异味减至2分，体重由78kg降至72kg，面油痤疮、脚臭滋水皆减，舌质转红活。嘱药量减半继服巩固，坚持运动，清淡饮食。

按 本案病机可概括为先天伏湿，后天饮食辛辣油腻、青春期阳气鼓动，内外合邪，蒸腾于阳明、厥阴、太阴之经，秽浊从腋窍外泄。治疗分三个层次：初诊卫分气分先宣，以龙胆泻肝汤加减清泄厥阴阳明郁热，合芳香宣透湿浊。

二诊营分后化，服药后下肢汗出改善不显，提示湿浊深伏，病位尚涉脾经营分，非轻清芳化所能尽除。脾藏营，主四肢，营气壅滞则阳气不通，故下肢汗少。遂合入江西中医药大学教授刘英锋自创之苍苦茵陈赤豆汤（苍术、苦参、茵陈、赤小豆），直指脾经营分，清化湿热、畅达营气。刘英锋辨治湿热，特重营分病理之独立地位，认为营介于气与血之间，质地类同于湿，部位偏表，入血之药难以应对得当，故须有专走脾经营分之方药。四药合用，苦温苦寒并施，透中兼清，清中有利，恰合营分阴位之属性。再进10剂，狐臭明显减轻，汗出下达至小腿，疗效始彰。

三诊借少阳之枢以解厥阴之郁，邪有出路，终获全功。综观本案，湿热之治，当溯源求本，辨脏腑经络与卫气营血层次，先宣透卫分、气分，待气机得畅，再议营分、血分，此乃本案取效之要。

另外，值得强调的是，患者舌质青暗虽可能提示血分瘀滞，但湿热胶结之际，若早入凉血重剂，反有冰伏湿邪、阻碍气化之虞。故初诊暂从卫分气分清泄宣透，二诊合治营分湿热阻滞，最后借少阳之枢以解厥阴之郁，全程未入血分药，而舌质青暗渐减以致终转红活。其中缘由，一方面，气行则血行，由于气机畅达，血分瘀滞自然减轻；另一方面，营分血分关系密切，血分瘀滞本源于营分湿热停聚，二诊营分湿热得清则血分自活。（李娜 谭颖颖 　陕西中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）