顽固性睡眠障碍是一种持续存在且难以治愈的睡眠障碍，其病因复杂，常涉及心理、生理及环境等多重因素。患者多表现为日间疲劳、注意力不集中、记忆力减退等症状。随着病程迁延，患者易出现情绪波动、易怒等表现，进一步恶化其心理健康状态，加重焦虑、抑郁等负面情绪，进而严重影响日常生活与工作能力。目前，西医针对顽固性失眠多采用艾司唑仑等镇静安眠类药物，但此类药物存在依赖性及戒断反应等不良反应，长期疗效不理想，且易出现剂量递增与病情反复等问题。
睡眠障碍归属于中医学“不寐”范畴。中医学基于辨证论治，在失眠治疗中具有疗效确切、不良反应少等独特优势。笔者近期收治1例老年顽固性睡眠障碍患者，采用桂枝龙骨牡蛎汤加减治疗，疗效满意。现将诊治思路介绍如下，以期为顽固性睡眠障碍的诊疗拓展思路。
陈某，男，78岁，2026年3月10日初诊。主诉：入睡困难，伴易醒、多梦反复10余年，加重半年。现病史：患者自退休后生活节律改变，加之年高体衰，渐致入睡困难、眠浅易醒、多梦纷纭。近10年间断服用艾司唑仑、佐匹克隆等药，初期尚能助眠，近3年药效明显减退，虽增加剂量亦仅能浅睡2~3小时，停药则彻夜不眠。半年前因老伴病故，情怀抑郁，失眠骤然加重，每夜卧床至天明仍无睡意，或朦胧浅睡即因噩梦惊醒，伴严重盗汗、心悸、烦躁不安。由家属陪同步行来诊。刻下症：入睡极难，每夜辗转2小时以上方可朦胧入睡；眠中恶梦频作，易惊醒，每夜醒3~5次，醒后心中惕惕，难以再眠，整夜睡眠累计不足3小时。白日精神恍惚，健忘显著。自觉畏寒怕风，手足终夜不温，然阵发性面部烘热、头颈汗出，汗后觉身冷。夜尿清长频多，每夜4~5次，尿后余沥不尽，时有遗溺而不自知；腰膝酸软冷痛，双下肢乏力，站立稍久即需扶杖。神疲气短，语声低怯，头晕耳鸣，纳食减少，大便偏溏，日行1~2次。舌质淡胖，边见明显齿痕，苔白滑而润；脉沉细而弱，左寸浮大而重按无力，右尺沉微似绝。既往史： 血压正常低值，否认糖尿病史。轻度前列腺增生，未行手术。丧偶半年，情绪抑郁，未服用抗抑郁药。
中医诊断：不寐（肾阳衰微，心肾不交，虚阳浮越）。
治法：温潜肾阳，调和营卫，重镇安神，固脬止遗。
方用桂枝加龙骨牡蛎汤合交泰丸、缩泉丸加减：桂枝9g，炒白芍15g，生姜3片，大枣6枚（擘），炙甘草6g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），酸枣仁15g（打碎），茯神20g，远志10g，黄连6g，肉桂3g（后下），益智仁12g，乌药9g，桑螵蛸15g。7剂，日1剂，水煎，分中午及睡前2小时温服。嘱西药安眠药逐渐减量、忌浓茶咖啡、睡前2小时温水泡脚、调畅情志、午后小憩不超过30分钟。
3月17日二诊： 药后入睡时间缩短至1小时左右，噩梦减少，心悸明显减轻，夜醒减为1~2次，盗汗稍缓。夜尿由4~5次减为2~3次，未再发生遗溺，畏寒感减轻。舌淡胖，苔薄白，脉细，左寸浮大之势已敛，尺脉仍沉。守上方，加金樱子15g、芡实15g以增固涩缩尿之功，去远志以防辛散耗气。续服7剂。
3月24日三诊： 睡眠显著改善，入睡较安，每夜可睡5~6小时，梦少，已无惊醒。心悸、盗汗消失，夜尿1~2次且能自控，腰膝仍感酸软但冷痛大减。精神转佳，面色渐露荣润，纳食有增。舌淡红，苔薄白，脉细缓较前有力。效不更方，原方去黄连、乌药，加炒山药15g、山萸肉10g以培补脾肾。再进14剂，以资巩固。
5月8日电话随访：药后睡眠基本恢复正常，每夜可安睡6~7小时，夜间醒1次但可自行再入睡。安眠药已基本停用，仅偶需服用半颗佐匹克隆片。夜尿1次，遗溺未再出现。情绪平稳，生活能自理，每日坚持散步半小时。
按 本例患者年近八旬，天癸已竭，肾阳衰微；复因丧偶悲忧，内耗心神，渐成阴阳两虚、心肾不交之候。肾阳既虚，失于温煦，则见畏寒肢冷、腰膝冷痛、大便溏薄；阳虚不固，膀胱失约，则夜尿频多、遗溺；肾精亏耗，髓海不足，则健忘、头晕耳鸣。阴精不足，虚阳浮越于上，故面部烘热、盗汗、心悸、寸脉浮大无力；心神失养，阳不入阴，神浮不敛，则顽固不寐、多梦易惊。总属老年虚劳，病本在于肾阳衰惫，阴精亦亏，虚阳上浮，心肾不交，神不守舍，兼有营卫失和之象。
治当温肾潜阳，调和营卫，交通心肾，固脬安神。本例老年顽固性失眠，伴夜尿频多、遗溺、畏寒烘热、盗汗心悸，其病机核心在于肾阳虚衰、虚阳浮越、心肾不交。虽无“失精”之名，然老年肾气衰微，固摄无权，夜尿频遗实与“失精”同理，皆属精微不固、阳气浮散之象。《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤原治“失精家”，其调和营卫、潜镇摄纳之功，正与本证相合。
方中桂枝汤配炒白芍化气调阴阳，使浮散之阳复归于阴；生龙牡重镇安神，潜纳虚阳；交泰丸（黄连清心降火，肉桂温肾引火归元）使心肾相交；益智仁、乌药、桑螵蛸取缩泉丸之意，温肾固脬，止夜尿遗溺；酸枣仁、茯神宁心安神。
二诊加金樱子、芡实固涩下元，三诊以山药、山萸肉培补脾肾，从本收功。全方重在“温潜”二字，温而不燥，潜而不伐，使浮阳归根，阴平阳秘，则顽固性睡眠障碍自然向愈。
由此案可见，老年顽固性失眠伴夜尿频多、尺脉沉微、寸脉虚浮者，均可从“虚阳浮越、精关不固”立论，活用此方，不必拘于原条文之“失精”二字。（余茂强 浙江省丽水市第二人民医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
