红斑狼疮，一般分为盘状红斑狼疮和系统性红斑狼疮两类，是因多种因素造成的免疫性结缔组织疾病。前者损害主要局限于皮肤，后者除皮肤外，尚可累及全身多系统、脏器，尤以心、肝、肾及神经系统较为常见，常伴有发热、乏力，关节疼痛等全身症状。此病是临床疑难病症，其病情复杂，治疗颇为棘手。笔者曾接诊一患者，其病程缠绵反复，长期服用激素及免疫抑制剂，已出现肝肾功能损害。治疗时笔者紧扣“热、毒、虚、瘀”四大病机，初以白虎加桂枝汤清阳明之热，继以升麻鳖甲汤解阳毒之炽，终以补肾填精、养阴通络之丸剂培元固本，层次分明，进退有据，终使迁延难愈之顽疾获愈。现整理诊疗过程如下，以资同道参考。
王某，女，42岁，2011年12月14日初诊。患者2年前因反复发热、关节疼痛、面部出现红色斑块皮疹，在某医院住院治疗，无好转，后转院继续治疗，被诊断为系统性红斑狼疮、溶血性贫血、干燥综合征，用皮质激素、免疫抑制剂等治疗1年多病情有所好转。患者又先后辗转到全国多地知名医院检查治疗，诊断与前相同，已伴有肝肾功能损害。患者一直服用皮质激素类药物至今，病情时有反复，遂寻求中医治疗。刻诊：发热（38.6℃）及头痛、四肢关节疼痛已3天，两侧面颊及耳部皮肤有红斑皮疹，口渴引饮，时作干呕，神疲纳差，溺色黄。舌红苔薄白，脉弦数。血细胞分析：白细胞计数42×10⁹/L，中性粒细胞计数1.87×10⁹/L，血红蛋白101g/L，血小板计数77×10⁹/L。血液生化及免疫检查：谷草转氨酶48u/L，碱性磷酸酶107.10u/L，球蛋白73g/L，前白蛋白93mg/L，腺苷脱氨酶36.3u/L，尿酸348.7μmol/L，胱抑素C 1.48mg/L，肾小球滤过率55.2ml/min/1.73，β2-微球蛋白6.66mg/L，免疫球蛋白A 3.51g/L，免疫球蛋白G 23.07g/L，免疫球蛋白M 1.0g/L，补体C3 0.51g/L，补体C4 0.15g/L。尿常规：潜血（3+），蛋白（2+）。彩超：胆囊壁隆起样病变；双颈及锁骨上、双腋下多发性淋巴结肿大，双侧腹股沟多发淋巴结肿大。
辨证：热炽阳明，兼有表寒。
方用白虎加桂枝汤加减：石膏50g，知母10g，桂枝20g，粳米50g，络石藤20g，忍冬藤20g，炙甘草10g。3剂，2日1剂，水煎服。忌食油腻生冷之物，原每日所服西药甲强龙2片（10mg），从即日起每周减量半片，1个月后停服。
12月20日二诊：发热渐退，体温37.8℃，四肢关节痛减，面部皮肤红斑如前，口渴溺黄，舌红苔薄脉弦数，续予前方5剂。
2012年1月9日三诊：发热已退，四肢关节疼痛显著减轻，口糜，咽痛，鼻流浊涕，面颊皮肤红斑未减。为热毒炽盛，侵及营血，灼伤肌肤，予《金匮要略》升麻鳖甲汤加减：升麻15g，鳖甲30g，当归10g，雄黄1g（研服），生地黄30g，牡丹皮20g，金银花30g，玄参20g，大青叶15g，忍冬藤15g，络石藤15g，生甘草10g。5剂，2日1剂，水煎服，禁忌同前。
4月13日四诊：服上方后，面部皮肤红斑显著减轻，颜色变淡，口糜、咽痛亦瘥。患者又将前方续服15剂，病情更有好转，面部红斑消退。复查血象、肝功、肾功等指标，均较前明显好转，彩超仍见双侧颈部、锁骨上及腋下，腹股沟有多发性淋巴结肿大。现神疲，面黄不泽，红斑消退，口燥咽干，已停经2个月余，舌红苔薄黄，脉弦细数。此为久病邪热耗津，肝肾阴虚，痰血瘀阻，予麦味地黄汤加减：生地黄30g，山萸肉15g，牡丹皮15g，茯苓10g，泽泻6g，山药20g，麦冬30g，北五味15g，生晒参15g，鸡血藤20g。3剂，2日1剂，水煎服。
因患者计划去外地，短期内无法来诊，要求作丸剂常服，遂处方：生地黄200g，山萸肉100g，生晒参100g，麦冬100g，阿胶珠80g，玄参100g，制鳖甲150g，制龟板150g，山甲珠60g，煅牡蛎100g，紫河车100g，当归80g，酒白芍80g，炙甘草60g。依古炮制，炼蜜为丸，每丸9g（含原生药5g），每服1丸，1日3次。
半年后，患者电话告之，病情大有好转，面部及全身皮肤未再出现红斑皮疹，颈部及锁骨上、腋下、腹股沟淋巴结显著减少，饮食亦佳，要求再做中药丸剂寄来。遂仍用前方，加工为丸，寄与服用，并嘱定期在当地医院复查血象及彩超，对病情变化及时告知。后又间断寄药3次，询知未再出现皮肤斑疹，颈部及锁骨上、腋下、腹股沟淋巴结均已消散，肝功、肾功基本正常。2014年至2016年间，患者曾多次从外地返回复诊，常予丸药以兹巩固疗效，所用方剂多为左归丸加减，以补肝肾、益精血。基本用药为生晒参、生地黄、山萸肉、肉苁蓉、龟胶珠、鹿胶珠、川牛膝、紫河车、龟板、鳖甲、炙甘草等。
患者于2017年3月，在某医院作全面检查，除血红蛋白94.0g/L、白细胞计数3.81×10^[9]/L偏低外，其余各项未见明显异常。2022年9月15日再次电话随访，告知病已获愈，未再复发。
按 由于系统性红斑狼疮病情复杂、症候变化较多，很难划属中医的某一病证。根据其临床表现、证候特征，可参考中医“痹证”“红蝴蝶疮”“茱萸火丹”“阳毒”等病。中医认为，本病的发生多为先天禀赋不足，后天失养，光照熏蒸，热郁毒聚，气滞血瘀，伤及肌肤经络，脏腑失和，终致精血枯竭，五脏败伤。对本病的治疗应把握其“热、毒、虚、瘀”四大病机，根据其临床表现辨证施治，祛邪散瘀，扶正固本，方得有效。
本例患者于2009年被诊断为系统性红斑狼疮，辗转于全国多家知名医院诊治，多次住院，长期服用皮质激素、免疫抑制剂药物，病情虽有好转，但常见反复，并已出现肝、肾功能损害。初诊时，见面部有蝶形红斑、发热、关节疼痛，病似热痹，为热在阳明，兼有表寒郁遏，故予白虎加桂枝汤加味以清热解表，加忍冬藤、络石藤以清热通络、疏利关节。治之热退痛减，但面颊红斑皮疹不退，且见咽痛、口糜，证似仲景所述“阳毒”之病，故用《金匮要略》升麻鳖甲汤加味，以清热解毒、滋阴辟秽、活血散瘀。用此方加减治疗1个月余，面部皮肤红斑尽退，关节疼痛亦瘥，病情大有好转，但两侧颈部、锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结肿痛未减。观其脉证，为肝肾阴虚、痰血瘀阻之候，故用麦味地黄汤加减，更用三甲复脉汤加减作丸，养阴益脉通络，补气培元扶正，软坚散结消瘰。间断服用此方丸剂历2年之久，终获临床治愈，经全面检查，未见明显异常。停药5年多，亦未复发。（张玉龙 四川省巴中市中医院，作者系四川省名中医、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
