输尿管结石属中医“石淋”范畴，清热利湿、通淋排石为常用大法，然临证须据体质、兼证动态调整。笔者曾以通淋化石、活血解痉、和胃降逆多法并施，治疗湿热蕴结、气滞血瘀、胃气上逆之石淋绞痛伴剧呕患者，疗效显著，现总结如下。

宾某，女，48岁，2026年5月24日初诊。主诉：左侧腰腹部阵发性绞痛2天，加重伴恶心呕吐6小时。现病史：患者体胖，素嗜肥甘，月经不调（周期紊乱，量少色暗）。2天前无明显诱因突发左侧腰腹剧痛，向左下腹及会阴放射，呈阵发性绞痛，6小时前疼痛加剧，伴恶心呕吐胃内容物1次，无发热。小便色黄，排尿尚畅，无肉眼血尿。大便素调，今因疼痛有便意而难排。既往右肾结石史。2026年5月23日医院彩超示左输尿管上段见7mm×4mm强回声团，右肾下盏见4mm×3mm强回声团。刻诊：左腰腹阵发绞痛，痛苦面容，辗转不宁，口苦，畏热。舌质红、体胖大边有齿痕，苔黄厚腻；脉弦滑数。

辨证：石淋（证属湿热蕴结，气滞血瘀，胃气上逆）。

治则：清热利湿，理气活血，通淋排石，解痉止痛，和胃降逆。

处方：大叶金钱草60g，鸡内金15g，桃仁12g，生大黄3g，虎杖30g，延胡索30g，白芍60g，生甘草15g，徐长卿30g，全蝎6g（研末冲服），蜈蚣2条（研末冲服），法半夏15g，鲜生姜15g（切片），代赭石30g（先煎），炙甘草10g。3剂，浓煎取汁300mL，小量频服，每次30～50mL，每30～60分钟1次；呕甚先予生姜汁10mL兑温水缓服，再进汤药。

处方开毕，尚未来得及煎服，患者当日下午月经来潮。虑其体胖脾虚，经期血室洞开，原方中桃仁、大黄、全蝎、蜈蚣峻猛破利之品恐犯“虚虚”之戒，遂紧急调整：去桃仁、大黄、全蝎、蜈蚣，余药不变，续开3剂。故患者实际服用的是调整后之方，共3剂。

5月30日二诊：服完3剂后，患者自述服药当晚绞痛即明显缓解，可安卧；恶心呕吐完全停止，已能正常进食。复查彩超示结石由左输尿管上段下移至下段。舌红、体胖大边有齿痕，苔黄腻较前转薄，脉弦滑。痛减呕止，湿热渐化，然结石尚未排出，瘀血阻滞仍存，治以活血化瘀、通络导下为主，兼以清利余邪。处方：大叶金钱草60g，鸡内金15g，虎杖24g，延胡索20g，赤芍30g，白芍36g，生甘草15g，徐长卿20g，全蝎2g（研末冲服），法半夏10g，鲜生姜12g，代赭石20g（先煎），王不留行15g，川牛膝15g，桃仁15g，益母草30g，炙甘草10g。5剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

6月15日三诊：患者述服完5剂后，于6月5日前往当地医院复查B超，提示左输尿管结石已消失。患者自觉症状全无，但认为结石自排“不可思议”，存有疑虑，故于6月15日专程前往上级医院复诊，彩超再次确认左输尿管结石完全消失，右肾结石同前。刻下诸症悉除，精神转佳，二便调畅，舌淡红、苔薄白，脉平。嘱调饮食，忌辛辣肥甘，每日饮水2000mL以上，适度跳绳运动，不适随诊。

按 本案病机核心为下焦湿热蕴结，煎熬津液而成石。石阻气滞，血行不畅，瘀血内生；砂石、湿热、瘀血互结，不通则痛；下焦壅滞，腑气不通，浊气上逆犯胃，故呕恶不止。此即“下焦闭阻、中焦失和”之标本同病。治以通淋化石、活血化瘀、解痉止痛、和胃降逆，五法并施。

方取三金排石汤之方意，合芍药甘草汤化裁。金钱草60g为君，《本草纲目拾遗》载其“味微甘，性微寒，祛风，治湿热”，后世以其清热利湿、通淋化石，为治石淋要药；鸡内金消积化石，《医学衷中参西录》称其“无论脏腑何处有积，皆能消之”，二药共奏化石通淋之核心功效。原方海金沙质轻粒细，不利于浓煎取汁，且专走气分而化瘀力弱。本案绞痛剧烈、痛有定处，瘀血阻络之象尤甚，故易以虎杖，取其清利湿热之外，善活血通络、通腑降浊，一药兼三功，正合“血水同病”之机。

止痛为第一要务。白芍合生甘草酸甘化阴、缓急解痉。现代药理证实芍药苷与甘草酸协同可解除输尿管平滑肌痉挛，切中绞痛之关键；延胡索、徐长卿活血行气、辅助镇痛，共奏解痉止痛之合力。初诊原方本拟全蝎、蜈蚣研末冲服，仿朱良春国医大师“虫类搜风剔络”之意，以解痉松解、推石下行。然处方甫定，经水即至，患者尚未服药，虑其体胖脾虚，经期血室洞开，峻猛破利之品恐耗气动血，故急去桃仁、大黄、全蝎、蜈蚣。虎杖虽兼活血，然其清利湿热、通淋化石之功为本病主要靶向，且患者经量偏少，取其清利而暂舍破血之虑，故予留用。调整后之方虽去虫类，然患者仅服3剂绞痛即明显缓解、结石下移，提示核心止痛机制在于芍药甘草解痉，虫类药非必用不可，亦体现经期若不加顾忌而峻攻破利，则犯“虚虚”之戒。

呕恶不止，仿旋覆代赭汤降逆之意，取法半夏、鲜生姜、代赭石和胃降逆，配合浓煎小量频服及生姜汁开路，使药力徐徐而进，胃和呕止。桃仁、大黄原拟活血化瘀、通腑降浊，寓“通腑即通淋”之意，大黄通降腑气，使气机下行，带动湿热瘀血从下焦而走，且与桃仁相配可防治结石移动损伤血络，因经至急去之。

二诊呕逆已止、结石下移，证情趋缓，治宜随证转方。减代赭石、半夏、虎杖、延胡索之量，恐苦寒过重伤胃；加王不留行，《本草备要》载其“甘苦而平，其性行而不住”，善走血分、通利水道，助结石下行；川牛膝，《医学衷中参西录》云“善引气血下注，通利小便”，引药下行、通淋化瘀；益母草活血利水，合桃仁增强破瘀之力。加赤芍以凉血活血，与白芍同用，共奏活血解痉之效。经净证缓，始加全蝎2g搜剔余邪、松解结石，从小剂量起用，寓谨慎试探之意，体现“衰其大半而止”之经旨。

二诊5剂服完后，患者于6月5日B超即见结石消失，然自感排石过程无典型剧痛，心存疑虑，复于6月15日赴上级医院彩超核实，结果一致。这一细节恰为疗效真实性提供了有力佐证，亦提示大剂量金钱草、鸡内金配伍活血通络之品，或可使结石逐渐溶解松散乃至消失，而非必经剧烈绞痛排出。然此推论有待进一步研究。

《丹溪心法·淋》云：“淋有五，皆属乎热……治法，解热，利小便。”然本案须借“痰瘀同治、血水同病”之旨，清热利湿与行气活血并行，不可囿于一端。临证当辨湿热、气滞、瘀血、胃逆之轻重，动态调方；患者舌胖有齿痕，脾虚湿盛，不可一味寒凉攻利，须时刻顾护正气。石淋绞痛伴呕恶，汤药拒纳最为棘手，浓煎小量频服及生姜汁开路之法尤宜推广。

本案启示在于：石淋绞痛伴呕恶，当明辨下焦闭阻与中焦失和之标本关系，治以通淋化瘀、解痉降逆多法并施，动态权衡，方克顽疾。(李胜利 侯佳瑶　河南中医药大学第一附属医院)

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）