闭经分为原发性闭经与继发性闭经两种，原发性闭经多为器质性疾病，继发性闭经则主要由内分泌异常导致。本文所讨论的主要是继发性闭经。此病是女性的常见病、多发病，青年女孩学习高度紧张、精神压力大，育龄期女性多次刮宫使得子宫内膜变薄、患多囊卵巢综合征、患卵巢萎缩早衰等，都是导致继发性闭经的主要原因。此外，甲状腺、肾上腺功能紊乱，长期患有结核病，服用减肥药、避孕药不当，也可导致闭经。
辨治经验
中医治疗继发性闭经，最重要的是掌握虚实两大类。
属于实证的闭经，虽然月经数月不至，但身体呈现周期性反应，即每月总有几天下腹坠胀、分泌物增多、烦躁失眠、乳房胀痛，月经似来不来。属于气滞血瘀为主的，用血府逐瘀汤加减（当归30g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，柴胡10g，枳壳10g，炙甘草5g，桔梗10g，川牛膝30g，莪术10g，三棱10g，泽兰10g，牡丹皮12g，红糖30g，黄酒30g），闭经时间过久，可再加水蛭5g、急性子15g以软坚散结。
明显是由于精神压力大而导致的，用江苏名医姚寓晨创制的三紫调心汤加减（紫石英15g，丹参15g，石见穿15g，琥珀末5g，淮小麦30g，合欢花10g，柏子仁12g，广郁金12g，生卷柏12g）。当出现周期性反应时，即对证服药，往往5~7剂之后，月经即来。
属于虚证的闭经，临床所见，大多数是属于肾虚。肾气不充，肝肾精血不足，则天癸不至，任脉不通，冲脉不盛，胞脉不充，以致闭经。肾虚经闭的主要证候是月经历来不多，逐渐稀少而至闭止，带下极少，阴道干涩，性欲减退，腰膝酸疼。偏阳虚者可见面色晦黯、眼眶黑或面额有黯斑，小腹空冷，四肢不温，舌胖淡，脉沉细无力，用右归丸加减（熟地黄24g，山药12g，山萸肉12g，枸杞子12g，菟丝子12g，当归9g，杜仲12g，鹿角胶12g，淫羊藿10g，仙茅10g，紫石英15g，紫河车12g，蛇床子15g。3剂药为蜜丸，早晚各1次，每次9g，可服1个月余）。
如果面色潮红，五心烦热，身体消瘦，舌嫩红少苔，脉细数等，可用左归丸加减（熟地黄24g，山药12g，山萸肉12g，枸杞子12g，菟丝子12g，川牛膝9g，鹿角胶12g，龟甲胶12g，女贞子15g，旱莲草15g，桑椹15g，雪蛤10g。3剂药为蜜丸，早晚各1次，每次9g，可服1个月余）。
此外，患有多囊卵巢综合征者，也经常见到月经稀发、量少、推后，甚至闭经，治疗颇为不易。其中属于痰湿凝聚者，一般体胖多毛，胸闷多痰，白带量多，倦怠食少，舌淡脉滑，可用苍附导痰丸加减（苍术10g，香附10g，陈皮5g，半夏10g，茯苓10g，炙甘草5g，枳壳10g，胆南星10g，神曲10g）。
属于热盛阴伤者，一般体瘦多火，带下色黄，口干口苦，大便秘结，小便黄赤，舌红脉细数，可用妇科名家刘奉五创制的瓜石汤加减（瓜蒌15g，石斛15g，玄参10g，麦冬15g，生地黄12g，瞿麦12g，车前子10g，益母草12g，黄连6g，川牛膝12g）。
属于虚实夹杂或寒热错杂者，往往病程较长，既有怕冷、倦怠等阳虚之证，又有手心发热、舌红、口渴、烦躁等阴虚之证，可用妇科名家黄绳武创制方加减（鹿角霜15g，菟丝子15g，鳖甲30g，浙贝母15g，香附12g，鸡血藤15g，鸡内金10g，薏苡仁15g，柏子仁10g，益母草12g，泽兰10g，川牛膝10g）。
属于阳虚、寒凝血滞者，往往四肢冰冷，面色白，舌胖淡，脉沉细，可用山西名医李可创制的固本培元散（紫河车50g，坎炁50g，鹿茸片50g，蛤蚧5对，海马30g，蛇床子100g，三七100g，红参30g，五灵脂30g，琥珀30g，土鳖30g，水蛭30g，全蝎30g，蜈蚣30g，白芷30g。共研细粉，每日3g，热黄酒送下）。
验案举隅
案一
康某，女，34岁，2005年5月18日初诊。患者月经稀发，每年仅来9~10次月经，近3年来经常闭经，吃黄体酮之类药则可来一次，已婚8年，未孕未育，平素工作压力较大，精神紧张，失眠多梦。自诉比别人怕冷，从不“上火”。最近已经连续3个月未来月经，每月有几天出现白带增多、小腹胀坠，5月17日又出现。曾就诊于某医院行妇科B超检查，提示左、右侧卵巢大小分别为29cm×23mm、31cm×35mm，双侧卵巢内均扫及10多个小卵泡，位于包膜下，最大者位于左侧卵巢，大小约6mm×7mm，双侧卵巢回声改变，卵巢壁增厚，考虑双侧卵巢多囊改变。察之面色发黯，精神疲惫。舌淡青，苔薄白，舌下静脉色紫怒张；脉滑数。
方用三紫调心汤加减：紫石英30g（布袋包煎），丹参30g，石见穿15g，琥珀10g（布袋包煎），卷柏10g，柏子仁10g，泽兰10g，合欢皮20g，莪术15g，急性子15g，当归30g，凌霄花10g。7剂，日1剂，每剂药加红糖30g、绍兴酒30g同煎，分2次服。
5月27日二诊：服上方后来月经，量不多，2天即干净，睡眠有所改善，舌胖淡，仍然有青色，苔薄白，脉滑。拟用丸剂缓图，处方：紫石英30g，石见穿15g，急性子10g，三棱10g，莪术15g，丹参15g，琥珀15g，合欢皮15g，鸡血藤30g，鹿角霜15g，卷柏10g，菟丝子30g，蛇床子15g，淫羊藿15g，当归30g，川芎10g，刘寄奴15g，红参15g，五灵脂15g，鸡内金30g，鳖甲30g，白芥子15g，大海马1对。3剂，制成蜜丸，每日2次，每次10g，早晚用温水送服，大约可服3个月。
9月18日三诊：上方共服了100多天，其间来过3次月经，经量逐渐增多，睡眠改善，精神也比以前好，察之面色较前光亮。舌胖淡，青色消失，舌下静脉颜色减退，脉弦缓。续用原方3剂。
2006年6月来告，已经怀孕。
按 多囊卵巢综合征在临床颇为常见，多发于青年女性，以闭经或月经稀发作为主要表现形式。其发病原因不明，B超检查可发现有多个未成熟的卵泡，病程较长者常伴随双侧卵巢壁增厚。该病不同于一般的闭经，每个月服用黄体酮类西药虽然可以促使月经来，但无法从根本上治愈。一诊时，正逢患者有小腹胀、白带增多等月经将来的感觉，用三紫调心汤加减以活血通经，月经即来。部分闭经的患者每个月总有几天出现这种月经将来的感觉，但又不见月经，若能在此种感觉出现时服药通经，则比未出现这种感觉时服药效果更好。二诊时仍然用三紫调心汤加减治疗，但着眼于标本兼治，以治本为主，将温阳、补血、活血、软坚、散结融于一炉，蜜丸缓图。其后，月经逐月正常，后顺利怀孕。
该案有笔者的一处用药心得，即用合欢皮活血通经，兼以安神。三紫调心汤中原用合欢花，其与合欢皮虽然同可解郁宁神，但根据笔者在临床运用的体会，花性上扬，偏走气分，对于气郁引起的咽喉不适疼痛有效；皮则下行，偏走血分，含有收缩子宫的成分，对于治疗闭经更有利。故用此方时，笔者常改用合欢皮。因流产、刮宫引起的闭经，以合欢皮、凌霄花配鸡血藤、当归、菟丝子、桑寄生、阿胶等，也有很好的疗效。
案二
陈某，女，35岁，2011年1月3日初诊。患者5年前患脑垂体瘤，做手术后已愈。自诉2年前产子后发现患多囊卵巢综合征，月经经常不至，服黄体酮后方至，目前闭经又已3个月。平素怕冷，睡眠欠佳，大便干结多年。舌淡红苔薄，脉沉细。
方用桂枝茯苓丸合三紫调心汤加减：肉桂15g，茯苓60g，牡丹皮30g，桃仁30g，赤芍30g，紫石英30g，丹参30g，石见穿30g，大黄90g，水蛭60g，三棱30g，莪术30g，蜂房30g，蛇床子30g，肉苁蓉30g，菟丝子60g，急性子30g，当归30g，雪蛤60g。1剂，为蜜丸，每次9g，1天2次。
3月10日二诊：患者诉药后月经已来，连续2个月月经正常，多年大便干结症状消失，经多家医院复查，多囊卵巢已无。月经色暗，舌质暗红。药已对症，仍用原方加减：肉桂10g，牡丹皮30g，桃仁30g，赤芍30g，紫石英30g，丹参30g，石见穿30g，当归60g，雪蛤30g，鹿角霜30g，肉苁蓉90g，淫羊藿30g，琥珀30g，郁金30g，卷柏30g，柏子仁30g。1剂，为蜜丸，每次9g，1天2次。
随访2年多，未再出现闭经。
按 患者长期从事文艺演出，工作压力大，生活节奏紧张，加之有垂体瘤历史，可能是导致闭经的主要原因，三紫调心汤是治疗这一类功能性闭经的专方。桂枝茯苓丸有很好的活血通经作用，患者有手足冷、大便干结的症状时，笔者经常加大黄，用之通便、逐瘀通经，改善末梢循环。再加淫羊藿、菟丝子、蛇床子、当归、肉苁蓉、雪蛤以温阳益精，鹿角霜以软坚散结通经，故疗效显著。
案三
曾某，女，32岁，2006年3月27日初诊。患者2005年6月生产，产后大出血，此后月经一直未来。自诉怀孕前月经一直提前、量多，曾行2次刮宫术，做过多次检查，也无明确结论。头晕，睡眠欠佳，胸闷，咽中有痰，手脚心发热，食欲好，口干。大便秘结，小便黄。有少许白带，颜色偏黄。察之体型较瘦，面色偏黄，有明显的黄褐斑。舌红而干瘦，有薄黄苔，脉细数。此为阴虚血热。
方用瓜石汤合二至丸加减：瓜蒌皮25g，天花粉10g，瓜蒌仁30g（捣），石斛30g，生地黄15g，玄参15g，麦冬15g，茵陈10g，牡丹皮10g，地骨皮15g，合欢皮15g，琥珀10g（布袋包煎），女贞子15g，旱莲草15g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。另予雪蛤2g，每日早餐做甜品吃。
4月15日二诊：服上方后睡眠明显改善，大便通畅，头晕、胸闷、咽中有痰、口干、手脚心发热均有所好转，但仍未来月经。察之面上黄褐斑略微变淡，舌红，苔薄黄，脉弦细。仍用上方加凌霄花15g，服14剂。雪蛤照服，另外以藏红花2g、红糖15g，每天开水冲泡服。
4月30日三诊：服上方后，月经已来，量不多，3天即干净，颜色偏黑，感觉全身舒畅。察之面上黄褐斑明显消退，脉舌同前。建议停药，雪蛤及藏红花尚可吃一段时间。
按 本案为产后出血导致阴血久久不能恢复而闭经，属于虚证而非实证，故用瓜石汤时，暂时减掉黄连之苦寒燥湿以免继续伤阴，减去瞿麦、川牛膝、益母草等通利药，合二至丸以加强滋阴清热的作用，同时配合服雪蛤，以待精血慢慢生成。二诊时，由于阴血得养，诸症改善，故在原方中加凌霄花通经，再配合藏红花服用，月经终于开始恢复正常。
该案有笔者的几处用药心得。其一，用瓜石汤时，瓜蒌皮、瓜蒌仁、天花粉（即瓜蒌粉）同用，以瓜蒌皮宽胸理气化痰，瓜蒌仁润肠通便，瓜蒌粉生津止渴。方中石斛用至30g，又得天花粉之助，则养胃阴之力大增。其二，用雪蛤增加雌激素。雪蛤又称哈士膜油，为东北山林中一种蛤蟆的输卵管，含有天然雌激素，性凉润而味甘平。笔者将其用于治疗月经量减少甚至闭经属于雌激素水平降低者，多有疗效，可以增加月经量、减少黄褐斑。正宗产于东北的雪蛤，如小孩手掌抓拢的形状，呈黄白色，膏脂丰腴，取1个大约2g，冷水浸泡7~8个小时后，膨胀至很大，有如一团棉絮，清除掉夹杂在中间的黑膜，煮开即可服。此物男性不宜久服、阳虚者不能久用。其三，用藏红花养血通经。一般红花性温，可活血破血，闭经属于血寒实证者适宜；藏红花性平味甘，开郁散结，闭经属于血热虚证者适宜。元代宫廷食谱《饮膳正要》中即用作食疗，明代《本草品汇精要》中云其“主散郁调血，宽胸膈，开胃进饮食，久服滋下元，悦颜色”。每次用1~2g，开水冲泡，加红糖1勺更好。凡体质较虚或有虚热，不宜温通破血，只宜养血柔润使之自然而通，用之缓图最妥。
案四
吴某，女，38岁，2009年5月7日初诊。患者25岁结婚，婚后生有1女，婚前曾经有3次药物流产史。近3年来，月经量逐渐减少，每次仅1~2天，2009年以来尚未来过月经，用西药黄体酮等，效果不佳。妇科B超检查：子宫内膜偏薄，仅0.4cm。睡眠欠佳，大便偏干，白带少，阴道干涩，口干口苦。舌偏红，无苔，脉弦细。此为阴虚、精血不足。
方用两地汤加减：生地黄90g，地骨皮60g，玄参60g，麦冬60g，阿胶60g，白芍60g，熟地黄30g，女贞子60g，旱莲草60g，柏子仁30g，酸枣仁50g，紫河车90g，雪蛤30g，神曲30g，山楂90g。1剂，为蜜丸，每次9g，1日2次。
6月30日二诊：服上方1个月后月经来，量不多，颜色较深，睡眠改善，阴道干涩也有好转，唯大便偏稀。上方加五味子30g、鸡内金30g，1剂为蜜丸，服法同前。
服完上方1剂后，月经连续3个月按时来，经量中等。
按 从笔者的经验来看，许多进行过2次以上药物流产的女性，在若干年后出现月经量少、子宫内膜变薄，有的导致闭经、提前绝经。本案患者即是由月经量少而逐渐闭经，并伴有失眠。针对此类患者，笔者常用两地汤合二至丸加减。两地汤是傅青主治疗月经提前、量少的名方，以滋养阴血为主，合二至丸以加强柔肝养阴的作用。再加柏子仁、酸枣仁养心安神，对于月经量少、经期提前或不提前、睡眠不佳、大便偏干，辨证属于阴虚有虚热的女性，非常适合。但方中一派滋腻养阴之品，不易消化吸收，有的人服后大便容易偏稀或腹泻，故加神曲以助运化。
临床上，单纯用两地汤合二至丸治疗子宫内膜变薄，往往力量不够，故笔者经常加入紫河车、雪蛤。这两味血肉有情之品，富含天然激素，对于多囊卵巢综合征、子宫内膜变薄者，随证加入，多有佳效，但有乳腺增生、子宫肌瘤等增生性疾患的女性，则宜慎重使用。
案五
罗某，女，32岁，2017年7月25日初诊。患者月经数月未行，偶感下腹部坠胀。纳食、大小便都正常，稍有心烦，无其他不适。平素月经时间尚准时，亦无多囊卵巢综合征历史。
处方：急性子30g，石见穿30g，当归30g，泽兰30g，川牛膝30g，山楂30g，莪术15g，皂角刺10g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。
8月22日二诊：服上方第5剂即来月经。
按 此方共8味药，几乎每味药都有通经的作用，但药性平和，没有类似桃仁、红花的破血作用，不至于造成崩漏。运用此方的证候是月经到期未来，小腹坠胀，或腰痛，或乳房胀痛，时有时无。妇科B超检查显示子宫内膜增厚，且没有怀孕，即可使用。如果药未服完即来月经，月经量不大，可以继续服完；如果量大，则停服。如果子宫内膜只有0.4cm左右，则不能用此方勉强通经；如果子宫内膜厚度有0.8cm左右，仍然不够厚，可以此方合四物汤加菟丝子、鸡血藤等，服10剂左右，即可来月经。笔者在临床运用此方颇多，患者有要来月经的感觉时马上服，效果最好，一般服三五剂即可。（彭坚 湖南中医药大学）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
