《道德经》云：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”黄元御《四圣心源》载：“清浊之间，是谓中气。中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”土居中央斡旋四旁，木火左升、金水右降，赖中气运转而成周流之序；中气一衰，升降窒塞，诸病由此而生。笔者以天人合一与斡旋中土思想辨治一例重症锁喉痈，获效满意，现整理如下。

卓某，男，57岁，2026年4月30日初诊。患者既往肺恶性肿瘤病史，4月14日行第2程化疗。4月29日因“咳嗽、咯痰、发热伴左侧颈部颜面肿胀3天”就诊，收入某科病房治疗。按常规方案予清热解毒、软坚散结为治则，中医予仙方活命饮合小柴胡汤、升降散、消瘰丸、清骨散加减口服，外用青黛联合四黄散湿敷；西医予亚胺培南西司他汀联合奥硝唑静滴抗感染，静注人免疫球蛋白等对症治疗，但症状无明显改善，复查感染指标亦无明显回落。4月30日家属要求转入笔者科室病房。转入症见：神清，表情淡漠，精神疲倦，鼻导管吸氧。左侧颈部及颜面弥漫性肿胀，皮色红肿，皮温高，张口受限，偶有咳嗽咯少量白痰，纳差，腹部胀满，大便未解，留置导尿。舌淡，口唇干裂，脉细滑。查体：腹肌稍紧张，腹部胀满，下腹部皮肤瘀暗，全腹无压痛及反跳痛，四肢末端欠温。辅助检查：白细胞（WBC）25.40×10⁹/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）88.1%，C反应蛋白（CRP）163.60mg/L；头颈CT示左侧腮腺、咬肌、左眼睑、颧面部及双侧颈部软组织弥漫性肿胀，考虑感染可能大。

西医诊断：软组织感染，肺炎，左肺下叶恶性肿瘤。

中医诊断：锁喉痈（太阴失运，阳明不降，水热瘀结，浊邪上壅）。

治法：运太阴，降阳明。

方用桃核承气汤：桃仁10g，大黄10g，桂枝5g，芒硝5g（冲服），炙甘草5g。7剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

5月7日二诊：左侧颜面肿胀基本消退，局部皮温正常，已无明显张口受限；口唇干裂明显好转，食欲食量明显好转；腹部仍有胀满，大便1~2次/天；四肢末端转暖。舌淡红有津液，脉柔和有力。上方大黄增至15g，芒硝增至10g，继服3剂。

5月9日三诊：颜面已无肿胀，张口正常，肢端暖，大便通畅，舌淡红有津液，脉柔和有力。回到首诊剂量，守方出院。

自4月30日转入至5月9日出院，9日内WBC由25.40×10⁹/L降至6.41×10⁹/L，CRP由163.60mg/L持续下降至正常，左侧头面部弥漫性肿胀消退，诸症皆消。

按 锁喉痈，发于颈项咽喉之旁，肿势弥漫，连及面颊，甚则锁喉闭口、呼吸困难，故以“锁喉”名之，言其凶险。《灵枢·痈疽》载“痈者，其皮上薄以泽”，又云“热胜则肉腐，肉腐则为脓”。《外科正宗》论痈之治以“消、托、补”三法为纲，首辨阴阳。本案局部红肿热痛、皮温升高，热毒昭然，前治以清热解毒、消肿散结为法，循常规施治，本无可厚非，然本案病机并非常规。

患者肿瘤久病，正气内损，太阴中气虚馁，《四圣心源》云“中气衰则升降窒”，太阴不运故纳差、腹满，清阳不升故神疲、四末欠温、舌淡、口唇干裂；阳明阖机失常，浊邪不能下泄，故大便未解、腹肌紧张；升降乖戾，浊邪循阳明经脉上犯清窍，遂发颈部颜面肿胀、皮色红肿、张口受限。水、热、瘀互结中焦，浊邪上逆，看似锁喉痈，实为中土失司、升降反作。

锁喉痈病位在喉，然本案病机之根不在喉而在中土，非外感热毒，乃中土斡旋失司、浊邪循经上逆，壅滞于咽喉。病机核心为太阴失运、阳明不降。若仅攻局部热毒而不复中土升降之序，浊邪仍乏下行之路，难从根本上消退。唯有通降阳明、斡旋中轴，令浊邪得泄，锁喉自解。此即《素问》“病在上，取之下”之理。山西名中医李可也力主针对疑难重症的“运中土，溉四旁，保肾气”的九字心法，故笔者予桃核承气汤直击病本。

方中大黄苦寒直折，通降阳明，泻热逐瘀利水，导浊下行，正如秋金审平之令，令肃降有权；芒硝咸寒润软坚结，助大黄荡涤肠腑；桃仁入血分破血逐瘀，血利则水行；桂枝辛温升达厥阴、温运太阴，防芒硝、大黄沉降太过断绝升发之机，又打开气化之门，正如春生敷和之德，令升发不窒；炙甘草镇守中轴，缓和硝黄峻猛以保全后天中气。五味之中，降中寓升、攻中寓补，药简力专，直捣病机。

以岁运参之，本案发于丙午年谷雨时节。丙午岁运太水，流衍之纪，寒水偏盛；上半年少阴君火司天，热淫所胜，遂成“水克火、寒包火”之局，人身应之则水火失交、水热互结。患者中土既虚，与天地水火交搏之节律错位，浊邪无下行之路，反挟水热瘀上冲阳位，症情重笃。《素问·至真要大论》云“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”，桃核承气汤中芒硝咸寒合此“咸寒”之旨，炙甘草甘温合“佐以甘苦”之则，桂枝辛温宣通以防咸寒太过，大黄苦寒泻热以平浮火。组方与丙午年运气病候对应，正合《五常政大论》“谨察阴阳所在而调之，以平为期”之旨。

观其疗效，首诊阳明腑气得通，瘀热初泻，知饥纳食，中焦枢机初转；二诊加大通降之力，浊阴下行，清阳渐升，肿胀消退，肢温脉和；三诊回归原量守方善后，标实已解，升降复常。先降后升，浊去正复，由“痞塞不通”回归“天地交泰”。

本案启示有三：

一者，见痈勿徒执清热法，须从整体辨病机之根。本案局部红肿热痛，热毒昭然，清热解毒本属常规。然观患者整体，纳差、腹满、大便未解、四末欠温、舌淡、口唇干裂，直指太阴失运、阳明不降，而非单纯外感热毒。若仅着眼局部迭加清热解毒，攻邪虽猛却无下行之路。唯有识病机之根在中土，通降阳明、斡旋中轴，令浊邪得泄，锁喉自解。局部之象为标，整体之机为本，治本方能标消，此理不限于锁喉痈，凡肿毒之证皆然。

二者，万物先有降后有升，降机既复则升机自启。中土为气机枢轴，木火金水皆赖土以斡旋。“升降息则气立孤危”，浊邪壅塞中焦、降机闭塞者，通腑非仅为通便，实为恢复全身升降之关键。阳明属燥金，上应秋收之气，其降机不止于降糟粕，更有潜敛浮阳、引火下行之功，阳明降则浊阴归腑、清阳出窍。观本案，首诊枢机初转，二诊浊阴下行清阳渐升，三诊升降复常，可见先降后升、浊去正复，正是此理之验。方仅五味，通降阳明、斡旋中土，即令重症锁喉痈获效，不在药多，而在直击枢轴。

三者，人与天地气化相应，岁运应纳入辨证维度。《素问》云“人与天地相参”，临证察病当以天道驭人病。丙午年岁运太水，上半年少阴君火司天，水热互结为此时期常见病机格局。患者中土虚馁，与天地气化格局不合，遂致水热瘀结、浊邪上逆。通降阳明、斡旋中土，使金水相生、水火既济，故取良效。（温姗 卢珊 颜芳　广东省中医院芳村医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）