笔者治疗一患者，咽喉肿痛、咽后壁充血、扁桃体Ⅱ度肿大、舌边尖红点刺，苔薄黄，一派“火热”之象，然前用板蓝根颗粒、银翘散清热解毒，其效不彰，反见腹胀、嗳气、纳差。后予引火汤加味滋阴温肾、引火归元，取效甚捷。现整理如下，供同道参考。

张某，女，25岁，2022年8月15日初诊。主诉：咽痛2天。患者2天前因连日劳累、紧张出现咽痛，自服板蓝根颗粒，效果不佳，咽痛反而加重，查新冠病毒核酸检测阴性，遂前来就诊。刻下症：咽痛，咽干，咽部有异物感，无咳嗽咳痰，无发热，口渴不甚，喜热饮，腹胀，嗳气，纳食不馨，入睡困难，睡眠浅，焦虑，二便正常。舌边尖红，点刺多，苔薄黄，脉沉细数。查体：咽后壁充血，左侧扁桃体Ⅱ度肿大。

中医诊断：风热感冒。

治法：疏散风热，清热解毒。

方用银翘散加味：连翘20g，金银花15g，桔梗10g，薄荷5g，生甘草10g，牛蒡子15g，芦根30g，板蓝根30g，石菖蒲10g，远志10g，紫苏梗15g，玄参15g，茯神15g，合欢花15g，蝉蜕10g，西青果6g。3剂，日1剂，水煎，分2次服。

8月16日二诊：服药1剂后，咽痛未减，出现吞咽时疼痛加剧、呈撕裂感，纳少，眠可，腹泻，呈水样便。查体同前。辅助检查：血常规、C-反应蛋白、降钙素原无异常。加用中成药清热散结胶囊（主要成分为千里光）口服。同时予双侧少商、商阳放血。

8月20日三诊：咽痛加重，吞咽时疼痛尤剧，同时出现咳嗽，夜间加剧，严重影响睡眠，言语多后声音嘶哑，傍晚及夜间出现低热，体温37.1℃~37.4℃。其间患者自服连花清瘟颗粒、蜜炼川贝枇杷膏、奥司他韦胶囊，无明显效果，咽痛呈逐渐加重趋势。就诊时症见：咽痛，吞咽时加剧，影响进食、饮水，干咳无痰，夜间加剧，声音嘶哑，乏力，间断发热，自汗，畏寒，纳少，腹泻如水样。查体：咽后壁充血，上覆有白膜，棉签刮之不去，左侧扁桃体Ⅱ度肿大。辨证为虚火上炎，治以滋水养阴、引火下行。方用引火汤加减：熟地黄30g，巴戟天10g，麦冬20g，五味子6g，茯苓15g，炒白术20g，肉桂3g，青蒿10g，玄参20g。5剂。

服1剂后咽痛即明显减轻。5剂尽，已无咽痛，夜间咳嗽减轻，乏力、腹泻消失，随访1个月未复发。

按 咽喉肿痛多责之肺胃实火，治以清热利咽，然细观本案患者，虽咽喉红肿，却口渴不甚、喜饮温热、平日神疲焦虑，脉沉细数、按之无力，而非洪大滑数，此为肾水不足，水不制火，虚火上冲咽喉，故肿痛咽干。真阳亏虚，火不暖土，故腹胀纳差、喜热饮。阴血不足，心神失养，故焦虑失眠。脉沉细数，乃阴亏阳浮之象。

首诊予银翘散加减，苦寒伤阳，更遏虚火，故服后胃脘不适、病反加重。此即《素问·至真要大论》云：“诸寒之而热者，取之阴；热之而寒者，取之阳，所谓求其属也。”“求其属”就是治病求本，热病用寒药无效，可见其热并非实热，而是虚热。元代医家王好古《此事难知》云：“问寒病服热药而寒不退，热病服寒药而热不退，其何故也？启玄子云：热不得寒，是无水也；寒不得热，是无火也。寒之不寒，责其无水；热之不热，责其无火。经云：滋其化源。源既已绝，药之假不能滋其真水火也。”结合本案“寒之不寒，责其无水”。对于寒凉药无效的“热证”，当从“阴”论治，即壮水之主以制阳光。

引火汤出自清代医家陈士铎《辨证录》，组成为熟地黄三两、巴戟天一两、茯苓五钱、麦冬一两、北五味一钱，主治“人有咽喉肿痛，日轻夜重，喉间亦长成蛾，宛如阳症，但不甚痛，而咽喉之际自觉一线干燥之至，饮水咽之少快，至水入腹，而腹又不安，吐涎如水甚多，将涎投入清水中，实时散化为水。”一剂而火自下归，咽喉之肿痛全消，五剂即全愈。方中重用熟地黄、麦冬、五味子滋肾水、养肺阴，以“壮水之主”；更佐巴戟天温补肾阳，取“善补阴者，必于阳中求阴”之意，且巴戟天性温而不燥，能引上浮之虚火下归于肾，是“热因热用”的妙用。茯苓健脾渗湿，防滋腻碍胃。全方滋阴不寒，温阳不燥，使水火既济，浮火自潜。本案加用肉桂3g，进一步交通心肾，引领虚火下行。

本案提示，临证遇“热证”而常规清热无效，或伴见神疲、畏寒、喜热饮、脉沉细等阴象，当思“火有真假”。若误认实火，滥用苦寒，必致雪上加霜。张景岳云：“实火宜泻，虚火宜补。”（张正媚 北京中医药大学附属护国寺中医医院　申子龙 首都医科大学附属北京中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）