《医贯》言：“故咳嗽者，必责之肺，而治之之法，不在于肺而在于脾，不专在脾而反归重于肾。”久咳一证，病累肺、脾、肾三脏，病机总括虚实两端。虚者肺、脾、肾阳气虚馁，失于温煦、健运，致“水冷金寒”而咳；实者痰饮内伏，久病入络，致“饮伏肺络”而咳。临证须兼顾肺、脾、肾三脏，温阳扶正与化饮搜络并重，方能中的。湖北中医药大学教授李云海深研此证，颇有心得，笔者有幸跟师侍诊，现总结其久咳验案一则如下，以供参详。

患者，女，64岁，2026年5月18日初诊。主诉：咳嗽10年余。现病史：患者素体虚弱，10年前出现咳嗽，迁延至今，其间屡服止咳化痰之品不效，遂来就诊。刻下症：咳声阵作，平卧加重，咳痰清稀色白、味咸，形寒畏风，短气乏力，纳差便溏。脉沉弦，舌淡苔白滑。

诊断：咳嗽（脾肾阳虚，饮伏肺络）。

治法：温健脾肾，化饮搜络，益肺止咳。

方药：茯苓15g，干姜15g，细辛6g，醋五味子10g，化橘红15g，炒白术15g，太子参15g，炮附子10g，肉桂10g，制白附子10g，全蝎6g，炒僵蚕10g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。

5月25日二诊：患者服药后咳嗽、咳痰增多，咳后觉舒；平卧咳嗽减轻，形寒畏风、短气乏力好转，纳可，大便成形，舌脉同前。上方加桔梗10g，7剂，煎服法同前。

6月1日三诊：咳嗽咳痰明显减少，痰味不咸，平卧基本不咳；余症均明显好转。易太子参为红参10g，加鹿茸片5g、蛤蚧粉3g，7剂。嘱患者将此三药用高压锅蒸煮1小时，连带药渣随汤剂并服。后随证加减调治月余，10年顽咳得愈，诸症皆消。

按 《素问·咳论》言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”脾胃一虚，肺气先绝；五脏之伤，穷必及肾。本案患者素体虚弱，久咳不愈，其病机非独肺金失肃，实根于脾肾阳虚、饮伏肺络。脾阳亏虚，运化不及故短气乏力、纳差便溏，母（脾）病及子（肺），肺虚宣降无权则咳声阵作；肾阳虚馁，失于温煦则形寒畏风。脾肾阳虚，温运无权，津聚成痰、水停为饮，故舌淡苔白滑，痰饮上渍于肺则咳清稀白痰；平卧痰饮上迫，壅塞肺气而咳甚。《丁甘仁医案》云：“咸为肾味，肾虚水泛为痰，冲气逆肺，则咳呛而气喘也。”痰咸一症，尤为关键，明确本病与肾阳亏虚密切相关。《丹溪心法》云：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”《类经图翼》谓肺“虚如蜂窠”，久病入络，顽痰冷饮深伏肺络幽邃之处，已成“窠囊”之痼，脉沉弦即是明证。此病涉脾肾（致咳之本）、肺（饮伏之脏），呈阳虚为本、饮伏为标、久病入络之态，故久咳不愈。

治当温脾肾以复温煦健运，搜肺络以祛伏匿之饮。方中干姜、细辛温肺化饮，干姜又温脾阳以复健运，细辛兼启肾阳以助化饮通络；五味子敛肺止咳、益肾敛精，甘草、茯苓健脾利水。五药并用，蕴久咳肺脾肾同治之理，彰培土生金、金水相生之法，《金匮要略》苓甘五味姜辛汤即为此意。炮附子、肉桂大温肾阳以复温煦、气化之权，“益火之源，以消阴翳”，合化橘红、炒白术、太子参健脾益气、燥湿化痰，共奏温肾健脾、温阳扶正之功。白附子、僵蚕、全蝎为牵正散，取虫蚁飞走之品，辛烈走窜，直达肺络幽邃之处搜剔顽痰伏饮，破其窠囊，荡其宿根。全方融温补、温化、温通、搜剔于一炉，不用一味止咳之品，但使阳回饮祛络通而咳自向愈。

二诊患者咳嗽增多，然咳痰觉舒、平卧咳减，此非病情加重，恰是脾肾阳气来复，顽痰伏饮被虫蚁攻逐松动，由深出浅之佳兆。遂加桔梗宣肺排痰，因势利导。

三诊咳嗽明显好转，痰味不咸，诸症大减，调整扶正、祛邪比例，易太子参为红参，加鹿茸、蛤蚧以高压锅蒸煮，尽得温补脾肾、益气填精之力，合“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”之旨。后加减调治月余，10年顽咳，经温阳化饮、搜络祛邪、培元固本三法前后衔接，终告痊愈。

纵观本案，启示有三：其一，久咳之治，勿忘脾肾。久咳之源，实根于脾肾阳虚、水泛为痰、上逆迫肺，唯温脾肾、化寒饮，方为图本之治。

其二，痰之色味，亦为辨证关键。《证治汇补》言痰：“味甜者属脾热，味腥者属肺热，味咸者属肾虚，味苦者属胆热。”本案患者因痰咸而明肾阳亏虚之本，临证亦可触类旁通，直击病机关键。

其三，久咳饮伏肺络，非虫蚁搜剔不能除。叶天士《临证指南医案》云：“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪。”久病入络，顽痰冷饮深伏肺络，草木之品力不能及，唯全蝎、僵蚕等虫蚁飞走之品，能搜剔经络、破其窠囊、荡其宿根，实为治疗久咳痼疾之关键法门。（陈哲宏 湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）