《伤寒论》立六经辨证，揭示“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之要义。六经非独外感传变之序，实为人体气血水火升降出入之枢机。太阳主表而统膀胱，阳明主里而司肠胃，二经皆多血多气，邪客则易致血热互结。水血同源，下焦为病，水热瘀血往往胶结为患。桃核承气汤出自《伤寒论》第106条，专为太阳蓄血证设，功能逐瘀泻热、通腑降浊，使瘀热从下分消，血自归经。笔者以此方辨治一例顽固性血尿型尿路感染，紧扣太阳蓄血、水热血瘀互结之机，获效迅速，现整理如下。

马某，女，68岁，2024年2月18日就诊。主诉：尿血5天。现病史：患者5天前无明显诱因出现尿频、尿急，小便色红，予抗感染治疗5天，效果不佳。刻下症见：尿频尿急，小便红，口干，手凉，纳可，眠欠佳、难入睡，大便难解、不畅、偏硬。舌淡暗有瘀点，舌底瘀络明显，苔薄，脉弦。既往有乳腺癌术后史。辅助检查：尿白细胞酯酶（2+），尿隐血（3+），尿蛋白（1+），尿红细胞计数14520个/μL。

中医诊断：血尿（太阳蓄血证，水热血互结下焦）。

西医诊断：尿路感染。

治法：化太阳膀胱瘀血，清下焦湿热。

方用桃核承气汤：桃仁20g，大黄15g，芒硝10g（冲服），桂枝10g，炙甘草10g。6剂，日1剂，水煎，分2次温服。

3月6日二诊：血尿基本改善，尿频尿急明显减轻，口干减轻，大便每日2次。舌淡暗有瘀点，舌底瘀络，苔薄，脉细弦。复查尿常规提示尿白细胞酯酶（1+），尿隐血（3+），尿蛋白质（-），尿红细胞计数26个/μL。虽症状缓解明显，但下焦水血热互结之病机仍未尽除，守方7剂，续观。

3月13日三诊：血尿基本消失，尿频尿急好转，口干减轻，大便每日3~4次。舌淡红，舌底无明显瘀络，苔薄，脉细略弦。复查尿常规全部恢复正常。诸症告愈。

按 患者尿频尿急、小便色红，口干，大便难解偏硬，舌淡暗有瘀点、舌底瘀络，脉弦。纵观诸症，病机关键在于太阳之邪不解，郁而化热，热与血结于下焦膀胱，形成水、热、瘀互结之证。正如《伤寒论》第106条所云：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”唐容川《血证论》亦明言：“膀胱与血室，并域而居，热入血室则蓄血，热结膀胱则尿血。尿乃水分之病，而亦干动血分者，以与血室并居，故相连累也。”其致病外因，乃太阳、阳明传经之热结于下焦。水血同源，水病累血，故治水即是治血。

首诊方用桃核承气汤，方中桃仁破血祛瘀，大黄下瘀泄热，二药合用逐下焦瘀热为君；桂枝辛温通阳行气以助桃仁化瘀，芒硝咸寒软坚助大黄泻热为臣；炙甘草益气和中，缓和硝、黄峻猛之性为佐使。诸药相伍，共奏破血下瘀泻热之功。桂枝在外能开表使邪有出路，在内又助桃仁、大黄攻下焦之热结血瘀，芒硝咸寒治水，使水热瘀从小便而出。二诊时血尿基本改善，尿频尿急减轻，口干减轻，大便每日3~4次。舌淡暗有瘀点，舌底瘀络，苔薄，脉细弦。药已中的，邪有出路之征，故继服7剂，药后痊愈。

此案启发有三：一者，血尿之治不可只止血，当从六经辨证求本。血尿之证，世人多循凉血止血、清热利湿之法。然本案患者尿频尿急、小便色红，口干便结，舌暗有瘀点、舌底瘀络，脉弦，病机实为太阳之邪不解、热结膀胱、瘀热互结于下焦。唐容川《血证论》云：“此证原是水病累血，故治水即是治血。”桃核承气汤逐瘀泻热，使瘀热从下而去，血自归经，正是“通因通用”之妙。若径投止血之品，关门留寇，反致病邪内伏，缠绵难愈。

二者，桃核承气汤证之关键在于少腹急结与瘀热互结。《伤寒论》第106条明示桃核承气汤主治“热结膀胱……但少腹急结者”。本案患者虽未诉少腹疼痛，然舌淡暗有瘀点、舌底瘀络，脉弦，大便难解不畅，皆为瘀热内结之确据。《素问·血气形志》言“太阳常多血少气……阳明常多气多血”，太阳、阳明皆具多血之性，易于出现血脉壅盛瘀堵之变。桃核承气汤所治，实为太阳经有瘀血与邪热互结之证，并不局限于下焦蓄血，可兼或不兼阳明腑气不通。临证但见瘀热互结之征，即可相机而用，此即经方异病同治之奥义。

三者，水血同源，治水即是治血。唐容川《血证论》精辟指出“在下焦则血海膀胱，同居一地”。膀胱主水，血室主血，二者并域而居，相互连累。本案尿血，表面为水分之病，实已干动血分。桃核承气汤中芒硝咸寒治水，桃仁、大黄破血逐瘀，桂枝通阳行气，一方便兼具治水与治血之功，使水热瘀血从大小便分消而出。此即“治水即以治血，治血即以治水”之具体实践。

桃核承气汤一方，药仅五味，而攻守兼备、寒温并用、气血同调。临证之际，若能明辨六经病机，抓住瘀热互结之关键，则血尿、淋证乃至诸多杂病，皆可由此方而解。（罗士针 吴小春 颜芳　广东省中医院芳村医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）