慢性肝病包括脂肪肝、乙型病毒性肝炎、肝纤维化、肝硬化、肝癌等临床常见疾病，严重影响人类健康。在慢性肝病的发展过程中，患者常伴有自汗症状。目前，针对该病的研究相对较少，其发病机制尚不明确，缺乏有效的治疗方法。因此，积极探索有效的治疗方案，对于提高慢性肝病患者的生活质量、延缓疾病进展具有重要意义。广东省名中医、北京中医药大学深圳医院（龙岗）主任医师胡世平在防治慢性肝病自汗的过程中，积累了丰富的经验，且临床疗效可靠。笔者有幸跟师，现将其经验总结如下。

病因病机

《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”人体疾病的发生与正气盛衰密切相关，正气充盛则御邪有力，纵有虚风贼邪亦不能害；若正气亏虚，则诸邪易侵，变生百病。慢性肝病自汗的发生与进展，亦责之于正气不足，病位在肝。正气亏虚，肝脏失于荣养，体用渐损，疏泄失宜，则气血津液运行不畅，或气郁，或血瘀，或痰湿，所谓“邪之所凑，其气必虚”。气血痰湿等病理产物堆积，又进一步耗损正气，加重慢性肝病自汗。此外，正气不足，肝藏血失权，肝体失濡，刚脏不健，亦致邪气留恋，正虚日甚，促进慢性肝病自汗进展。

临床中此类自汗患者，多表现为乏力、神倦、怕冷，安静状态下即可汗出，活动后尤甚，汗出持续时间较长。就慢性肝病自汗的病机演变而论，其发作源于正虚，发展演变常伴“火”“瘀”两端。“虚”“火”“瘀”三者相互影响，虚生火瘀，火瘀致虚。正气亏虚，如肝肾阴虚，内生虚火，扰动营阴，迫津外泄，发为自汗；而虚火久羁，又进一步灼耗阴液，加重正虚。以“火”为主者，多伴身热、口干、喜冷饮、小便短赤、大便干结，汗出量多、气味重、汗液浓稠。正气亏虚，尤其是气虚、阳虚，无力推动血行，可致瘀血内生；瘀血既成，又阻碍气血生化与运行，肌表不固，自汗不止。以“瘀”为主者，多伴口唇青紫，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点。

综上，慢性肝病自汗的关键病机为“虚”“火”“瘀”，治当补虚、泻火、祛瘀。需指出，“瘀”在此不仅指瘀血，而是泛指一切病理产物。此外，慢性肝病类型不同、病理表现各异，临床治疗亦当有所侧重。

辨治思路

推陈致新忌收敛

推陈致新忌收敛，是指在治疗慢性肝病自汗时，运用化痰、祛湿、活血等方法祛除邪气，促进机体新陈代谢，以达到“阴平阳秘”的状态。该法以祛邪为主，忌用固涩收敛之品，尤其适用于代谢障碍性肝病，如脂肪肝。

代谢障碍性肝病多因肝脾失调，气血运行不畅，津液输布受阻，气滞、血瘀、痰浊、湿热等病理产物蓄积于肝，酿生浊脂，肝体脂肪变性，体用俱损。肝藏血不足，则汗液生化乏源，气无所附，携汗外泄；肝用不遂，诸邪胶结化火，又蒸津外出。故此阶段治疗当以祛邪为大法，若一味固涩止汗，不免有“关门留寇”之弊，邪无出路，反易致慢性肝病自汗加重。

胡世平针对此阶段的治疗，常以越鞠丸化裁加减：痰湿重者合二陈汤；湿热甚者加茵陈蒿汤或三仁汤；血虚瘀血者首选四物汤；气滞甚者择木香流气饮。胡世平特别强调，以上诸方使用时，常配伍柴胡、大黄，此二者为不可更移之品。《本草述钩玄》云：“柴胡升清阳，达胃气，推陈致新，宣畅气血，为肝之引经药。”《神农本草经》谓：“大黄，味苦寒，主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚、留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”柴胡、大黄均具推陈致新之功，对促进机体新陈代谢效佳。浊邪得消，则清阳得复，清升浊降，经络流通贯达，脏腑藏泄有常，肌肉腠理固密。一者无迫汗外泄之邪，二者有顾护营卫之力，故自汗自解，此即通因通用之法。

升阳举陷实脾彰

《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”慢性肝病自汗之症，一方面源于肝脏自损，另一方面归结于脾脏受累。肝脏受损，肝气横逆，肝火旺盛，肝阳亢张，克伐脾土，脾气亏虚，不能顾护营卫，可致汗泄；脾气亏虚，阴火丛生，消烁气阴，亦致汗泄。故慢性肝病自汗之诊疗，当注重从脾论治，实脾为先。

《续名医类案》载：“杨乘六治朱氏子，年二十外，劳倦发热……一切敛汗方法无效。脉之，浮细沉洪……以黄芪汤加五味、附子各二钱……连进三剂，其汗如故。思之良久，乃用蜜炙黄芪二两，人参五钱，白术一两，蜜炙升麻、柴胡、陈皮各一钱……归身、炙草、炒黑干姜各二钱，白芍、五味、附子各三钱，大枣五枚，一剂而敛。此症本以劳力，伤其脾肺，中脏之阳，陷而不升，卫外之阳，虚而不固，以致阴气不肯下降，乘虚外溢。”受此案启发，胡世平认为，慢性肝病自汗之治，实脾当以升阳举陷为要。慢性肝病过程中，脾气渐消，清阳下陷，卫外之阳衰少，固摄无权，则汗出而泄；清阳下陷，阴火上承，亦为汗出之由。若仅投甘温补脾之剂，恐力有不逮，酌加升阳之品，既可升阳实卫，又能泻火除热。临证之时，常以升阳益胃汤加减化裁，疗效可观。

相火燔烁从肝血

朱丹溪《格致余论》论相火云：“天非此火不能生物，人非此火不能有生。”生理状态下，相火为人体一切生命活动之原动力；病理条件下，相火妄动则易生诸疾。慢性肝病自汗之发生，与相火妄动密切相关。中医学认为肝主藏血，血汗同源。慢性肝病自汗随病情加重，一方面肝病致血虚，另一方面汗泄太过亦伤血，血虚则无以敛制相火，相火妄动，燔烁气津，反促汗出，如此恶性循环，则汗出不愈。此外，血不足则气无所附，亦致气泄而汗出。故针对此阶段血虚、相火妄动所致之汗出，当治从肝血，以补益肝血为主，兼施清泻相火之品。

胡世平临证之时，喜用地骨皮饮加知母、黄柏治疗。地骨皮饮由地骨皮、牡丹皮、熟地黄、当归、白芍、川芎组成。运用此方时，常加柴胡、升麻。其一，相火燔烁，其性炎上，若用药过于寒凉，恐伏遏其热，其火反不能消，投以升阳之品，则其火可散而除之。其二，肝为刚脏，主升发，《杂病源流犀烛》谓：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”若凉遏太过，则肝木亢逆，升发之性难伸，相火愈煽愈炽。柴胡、升麻之用，既可升散其火，又可顺遂肝性，且具引经之能，故而效彰。

诸法罔效肾为本

《医碥·汗》云：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”肾主封藏，对汗液之调节具有主导作用。肾主一身之元阳元阴，肾阳不充，则卫阳亦弱，固摄无权，则汗出无制；或肾阳衰败，阴寒内盛，格阳于外，亦致汗出，此类患者自汗多伴身冷、口干烦躁。肾阴虚少，不能敛阳入阴，阴阳失和，亦致汗出蒸蒸。慢性肝病自汗患者随病情进展，病位由肝脾二脏逐渐累及于肾，肾脏受损，封藏失职，则腠理开、玄府张，汗液大泄。综上，慢性肝病自汗日久不愈者，当从肾论治。

胡世平针对以肾虚为主者，常以六味地黄丸加减化裁。阴虚火旺者加知母、黄柏；肾阳不足者加附子、肉苁蓉。需指出，肝硬化失代偿期、肝癌患者虽有湿热浊毒痰湿等邪胶结为患，但对阴虚甚者，仍当大胆使用熟地黄，大抵熟地黄直走肾家，切不可因其滋腻而改易他药。且阴虚火盛者，熟地黄具“壮水之主，以制阳光”之效。针对汗出不止者，胡世平常重用生山萸肉、仙鹤草，通常30g起。张锡纯谓山萸肉为“救脱敛汗第一要药”，且兼补益肝肾之功。仙鹤草又名脱力草，补虚敛汗效佳。

验案举隅

李某，男，38岁，2024年8月7日初诊。主诉：出汗5年。现病史：患者5年前发现脂肪肝后开始出现出汗，汗色白、无异味，动则汗出，平素嗜食油腻甘味之品，不爱运动，曾减肥及口服中药，上述症状无明显改善。刻下症：望之神倦，面部油腻。乏力，汗出蒸蒸，浸湿衣服，纳可，腹胀，入睡困难，大便不成形，小便利。舌暗红，有瘀斑，苔黄，脉弦滑。

西医诊断：脂肪肝。

中医诊断：自汗（湿热蕴结，瘀血留滞）。

治法：清热祛湿，活血化瘀。

处方：苍术15g，茵陈30g，土茯苓15g，柴胡12g，大黄10g，萆薢15g，滑石30g，泽泻30g，丹参30g，莪术15g，郁金15g，半夏15g，陈皮15g，葛根30g，荷叶15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

8月14日二诊：患者精神爽朗，乏力症状改善，汗出较前明显减轻，腹胀减轻，大便较前成形，入睡较前容易。舌暗红，有瘀斑，苔薄黄，脉弦滑。原方减陈皮、厚朴，继服7剂，煎服法同前。

8月21三诊：患者诉诸症缓解，继予原方7剂巩固疗效。嘱其清淡饮食，定期复查肝脏超声。

按 该患者平素喜食油腻甘甜之品，且缺乏运动，损伤脾胃，运化失职，水谷不化，痰湿由生；气血生化乏源，肝脏失于濡养，肝体失充，疏泄不及，木不疏土，则脾运愈弱，湿邪愈盛。痰湿郁久化热，湿热痰瘀胶结，阻于血脉，蓄积肝体，致脏腑失和，升降失常。病于脾胃，则湿热由生，气血乏源，故而神倦、面部油腻；脾不主四肢，肝为“罢极之本”失养，故见乏力；肝脾升降失调，中脘不和，故见腹胀；湿热留滞，肠腑失于传导，故见大便不成形；湿热瘀血蓄积，上扰心神，营卫失调，故见入睡困难、自汗频频。结合舌暗红、有瘀斑、苔黄、脉弦滑，辨证属湿热蕴结、瘀血留滞，治以清热祛湿、活血化瘀。

方中苍术、茵陈、土茯苓、萆薢、滑石清利湿热；半夏、陈皮健脾祛湿除胀；丹参、莪术、郁金活血化瘀；葛根、泽泻、荷叶升清降浊，以复生化；柴胡、大黄推陈致新；甘草调和诸药。

二诊患者腹胀减轻，故减半夏、陈皮。本案中胡世平着眼点为推陈致新，大抵湿热除、瘀血祛、痰湿消，则脏腑调顺，经络得畅，血脉得利，肌腠得固，营卫得和，汗出自止。（刘博文 北京中医药大学深圳医院（龙岗））

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）