脉证合参是中医辨证论治之基本原则，《伤寒论》各篇均以辨某某病脉证并治命名，并提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，可见张仲景对于脉证合参的重视。然脉诊“心中了了，指下难明”，如何与证候、病症合参，是困扰中医临证的一大难题。噬血细胞综合征是一种遗传性或获得性免疫调节功能异常导致的严重炎症反应综合征，临床特点是发热、血细胞减少、肝脾肿大，以及肝、脾、淋巴结和骨髓组织发现噬血现象，中医对此病认识较少。笔者诊治一噬血细胞综合征患者，通过脉证合参，抓住“动脉”这一关键指征，准确诊断为少阴正虚阳郁证，运用四逆散成功退热，获效满意，现整理如下。
杨某，男，76岁，2021年10月2日因反复发热2年余，再发10天入院。患者2019年9月因发热咳嗽住院，诊断为肺部感染、全血细胞减少，经治疗好转出院后仍反复发热及全血细胞减少。2020年4月于某医院血液科住院，完善骨髓活检、PET-CT等相关检查，诊断为噬血细胞综合征、肺部感染，予抗感染、输注红细胞和血小板、药物化疗等综合治疗后症状缓解，但噬血细胞综合征病因未明确，后因无法耐受化疗选择出院，进行中医保守治疗。近1年反复发热，10天前患者再次出现发热、咳嗽咳痰，10月1日至急诊就诊，血常规提示白细胞（WBC）2.01×10^[9]/L，红细胞（RBC）3.86×10^[12]/L，血红蛋白（Hb）124g/L，血小板（PLT）110×10^[9]/L；胸部CT提示右肺中叶、左肺上叶下舌段、双肺下叶散在慢性炎症改变。结合病史考虑噬血细胞综合征发热，收住院治疗。既往有冠心病、高血压病、结肠息肉、肾上腺瘤病史。否认其他病史。
入院症见：神清疲乏，面色略晦暗，形体肥胖。平素怕热，汗出多，以上半身热为主，凌晨发热，体温超过39℃时伴恶寒。刻下无发热、恶寒及汗出，咳嗽咳少量白稀痰，无胸闷、气促，无皮疹及皮下出血点，腹部按之满，无腹痛、腹泻，眼睑鲜红。纳差，无恶心呕吐，口干、口苦，喜饮，睡眠一般，小便排解不顺畅，夜尿4~5次，大便1~3天1次，质偏硬难解。舌淡暗红，苔黄白微腻，三部脉中取弦大，重按滑象。
中医诊断：发热（少阳阳明合病）。
西医诊断：噬血细胞综合征，肺部感染。
治法：通腑泄浊，利水清热。
方用大柴胡汤合桃核承气汤：柴胡40g，黄芩15g，半夏20g，白芍15g，生姜25g，红枣15g，枳实20g，大黄10g，桃仁15g，炙甘草10g，桂枝10g，芒硝10g（冲服）。10剂，日1剂，水煎，分3次服。
10月11日二诊：患者服药后仍反复发热，10月7日复查血常规提示WBC1.66×10^[9]L，RBC3.63×10^[12]/L，Hb 114g/L，PLT77×10^[9]/L。神清，疲倦乏力，反应稍迟钝，思睡，无规律发热，最高39.1℃，高热时伴少许恶寒、四末凉，低热及不发热时则怕热，上半身微汗出。咳嗽咳少量白痰，时有胸闷、心悸不适。腹部按之胀满，偶有呃逆，纳一般，口干欲饮，口苦不明显。大便日2~3次，质烂，小便排解不顺畅。舌淡暗红，苔黄白，脉象再辨见脉浮弦芤，关部脉动。此乃邪实在里，正气亦虚，患者高热时伴有四末凉以及疲倦思睡，为典型少阴病“四逆”“但欲寐”症状，邪气已内陷少阴。辨为邪气内陷，气机不畅，郁而化热，伤及阴分。此时不宜再攻下，治以开气结、降气逆、散郁热、养阴液。方用四逆散：柴胡20g，白芍20g，枳实20g，炙甘草20g。7剂，日1剂，水煎，分3次服。
10月18日三诊：服药过程中患者热峰逐渐下降，未见高热，夜间发热基本消失，转为晨起发热为主，无伴发冷、四末凉等不适，发热时饮水后则可微微汗出热退。10月12日复查血常规，WBC1.50×10^[9]L，RBC3.58×10^[12]/L，Hb 112g/L，PLT88×10^[9]/L。10月17日最高体温已降至37.3℃。10月18日已无发热，精神可，咳嗽明显减少，复查血常规，WBC1.25×10^[9]L，RBC3.38×10^[12]/L，Hb106g/L，PLT94×10^[9]/L。予上方带药出院。
随访：出院后守方继服1个月，10月27日复查血常规，WBC2.30×10^[9]L，RBC3.78×10^[12]/L，Hb120g/L，PLT157×10^[9]/L。11月18日复查血常规，WBC5.39×10^[9]L，RBC4.14×10^[12]/L，Hb 133g/L，PLT238×10^[9]/L。患者后续因个人原因未再复诊，通过微信随访患者至2023年12月，发热未再出现。
按 本案病机为正虚邪陷，气机逆乱，化热伤阴，属于少阴阳郁症。依据病史，患者高龄多病，先后天之本虚损，浊邪内生，此为长期之病情状态。本次发病主要矛盾乃是2年前外感后治不得法，邪气失于外透而转内陷，内外邪气相合不得解。
首诊根据患者反复发热史，结合怕热汗出、口干苦、眼睑红、腹满、二便难解、苔黄白微腻及脉弦滑实等症状，判断为少阳阳明合病，证属水热互结，方用大柴胡汤合桃核承气汤，但服药后病情未改善，提示首诊诊断欠准确。
二诊患者出现反应迟钝、思睡，脉浮弦芤而关部独动，显示里虚之候。据此可推，首诊忽视了患者正气已虚之基础，亦未察其凌晨发热、上半身热、眼睑红鲜等“上热下寒”之格局，且脉诊判断欠准确。但见脉象症状多属实证，即辨为少阳阳明合病，未仔细辨析缘由，误投攻下之法。
动、滑二脉本易混淆，正如张璐在《伤寒缵论》指出：“动脉虽多见于关上，然尺寸亦常见之……今世以尺寸之动，强饰为滑，殊不知动脉是阴阳相搏，虚者则动，故单见一部。滑脉是邪实有余，多兼见二三部，或两手俱滑。以此辨之，则动滑之虚实辨矣。”此外《金匮要略》中则认为：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相抟。”综上可知首诊脉诊误将动脉判断为滑脉，将芤脉误判为弦大脉，从而忽略了动、芤二脉背后里虚不足、精血亏虚的病机。
此外，二诊症见思睡、反应迟钝等症状，提示已有少阴病但欲寐之端倪，所幸脉象未见少阴病寒化证之微细脉，且高热时四末偏凉、低热及不发热时反怕热，可知正气尚存，阳气内郁而未衰，病势尚可逆转。但因患者高龄，两本不足，前方攻下后邪气进而正气退，并现气机逆乱之象，上则心肺不能通宣，症见胸闷、心悸、咳嗽；在中则脾胃升降失司，症见呃逆、腹满、纳差；在下则三焦膀胱水道不通，症见小便不利；且四肢阳气郁而不达化热，故见高热时伴四末厥冷；又因邪气不解，阳气内郁，耗损阴液，故仍有怕热明显，伴汗出、口干，血细胞仍进行性下降等情况。
综上，此种情况归属于少阴病范畴，患者的动脉提示了虽有正气不足，但正气未衰仍有欲与邪气抗争之机，未向少阴病寒化证发展，而是形成少阴病阳气内陷，气机逆乱，郁而化热，伤及阴液的四逆散证，即正虚为本、郁热为标。四逆散出自《伤寒论》，方中柴胡味苦性平，主心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气，有推陈致新之效果；而枳实味苦性寒，主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结。两者相须为用，柴胡开气结，枳实降热结，转枢机，畅气机，使郁阳外达、中轴复运、阴阳调和一气周流。且方中含芍药甘草汤之意，两者苦甘化阴以养阴液恢复阴气之作用，全方契合动脉之里虚不足、气机逆乱、阴阳相搏之病机。截至三诊，累计服用7剂，最终脉静热退，阴阳自和，实现血细胞回升，病情向愈。
通过此案，笔者有以下体会：
一是提高脉诊水平，重视脉诊互鉴真假。《伤寒论·辨脉法第一》开篇：“问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；凡脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”可见张仲景尤其重视从脉之阴阳辨虚实、表里、寒热。相比客观的脉象而言，症状描述易掺杂主观因素，故《伤寒论》各篇均以“脉证并治”作为标题，提示医者要脉证合参。本案首诊未重视患者正气不足之根本，未仔细识别脉证矛盾点，较为主观地将脉象判断为实证，导致疗效欠佳。二诊则依据病情进展，及时识别出动脉与滑脉、弦大脉与芤脉的区别，及时调整治疗方案最终取效，可见若脉证两者把握不准，对于急危重症的病人而言就会出现“失之毫厘，谬以千里”的不良后果。
二是重视阴阳辨证，把握主要矛盾。《伤寒论》中以三阴三阳统领全局，但是在具体六经病之中，又体现“阴阳之中复有阴阳”的特点，如阳明病多为里实热证，但亦有里虚寒证，如“阳明病，胃中冷，水谷不别”“大便初硬后溏”“不能食”；太阳病既有太阳伤寒（表实见证）又有太阳中风（表虚见证）；太阴病既有里虚寒证，又有“脾家实，腐秽当去”的暴烦下利；少阴病既有少阴寒化之四逆汤证，又有少阴热化之黄连阿胶汤证，更有本案少阴阳郁化热之四逆散证。病象复杂多变，医者临证中极易迷惑，先入为主，未能抓住阴阳虚实主要矛盾，正如本案首诊只着眼邪实而忽略正虚，误用攻下之法，犯虚虚实实之戒，值得反思学习。
总之，运用中医经典理论治疗疑难杂症时，除精准把握病史、症状等信息外，当脉证合参，于虚实疑似之中反复推敲，谨守“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之原则，方能于困局中得见转机。（黄遂和 陈党红 颜芳 广东省中医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
