丛集性头痛是以单侧眼眶、眶上或颞部的极度疼痛为特征，伴同侧流泪、结膜充血、鼻塞流涕等自主神经症状及躁动不安感为表现的原发性头痛。首都名中医、北京中医药大学第三附属医院主任医师唐启盛40余载深耕中医药防治神经精神疾病研究，擅用金石类药物治疗顽疾痼证，提出运用五脏苦欲补泻理论辨治丛集性头痛，形成了独具特色的诊疗思路，现将其辨治经验总结如下，并附验案一则。

辨治经验

丛集性头痛可归入中医“眉棱骨痛”范畴。唐启盛在长期临床实践中发现，丛集性头痛常于青年起病，实证居多。素体阳热内盛，心肝火旺，二气上逆为其核心病机。肝气阻滞，郁久化火，循经上扰，临床表现为心、肝二经巡行的头面部单侧眼眶、眶上、颞部的灼热疼痛，热势旺盛，病势急迫，突发突止，伴面红目赤、结膜充血和鼻塞流涕等；热迫汗出则前额、颜面部出汗；热邪炽盛，疼痛剧烈，扰动神明，则心烦易怒，躁动不安。丛集性头痛发作具有昼夜节律性，多数患者头痛发作时间相对固定。唐启盛认为，其病机为心肝火旺、阳不入阴，导致在肝经当令的丑时（1点~3点）头痛频发，症见灼痛剧烈，夜不能寐。

五脏苦欲补泻理论，是以“天人相应”整体观为指导，运用药物五味、结合五脏特性以调整机体平衡的治疗体系。如《素问·脏气法时论》载“肝苦急，急食甘以缓之”“心苦缓，急食酸以收之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”“心欲耎，急食咸以耎之，用咸补之，甘泻之”。其中，“苦”“欲”指五脏的生理病理特性，五脏失和为“苦”，即病理特征；顺其生理功能为“欲”，即正常之性。“补”“泻”则指药物药性的作用方式，从其所“欲”为补，逆其所“欲”为泻，旨在鼓舞正气、祛除病邪。

唐启盛提倡运用五脏苦欲补泻理论指导丛集性头痛的辨证施治，其诊疗思路主要体现为以下三个方面。

其一，顺肝欲散、以辛为补，巧用风药升散疏肝。唐启盛据《素问》“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”之训，认为辛味能散，可顺肝气升发之性而为补。风药多具“味辛、质轻薄、药性升浮”之特点，恰契肝气疏散之性，故治疗丛集性头痛宜巧妙运用风药引经，且不囿于表证，里证、虚证亦可酌情使用。临床应用时，风药用量宜小，且宜轻煎，以遂其轻清上浮、升散之性。此外，因其性偏燥，久服易伤阴津，故常配合养阴润燥或养血和营之品，以防升散太过。

其二，缓肝苦急、味甘柔筋，善用金石缓急止痛。“肝苦急”指肝之条达之性被违逆，而现“肝气太过”的病理情况。丛集性头痛典型的眼眶紧绷、炸裂样疼痛，正是肝气郁结化火、火邪燔灼、筋膜拘急挛缩的表现。治当遵循“急食甘以缓之”，使肝恢复其柔软畅达之性。甘味之物，既可缓肝之急，又入脾经，寓有“见肝之病，知肝传脾”之先防之意。唐启盛每辨证选用龙齿、石膏、珊瑚粉、赤石脂等甘平、甘凉、甘寒之品，既能缓肝之拘急，又可清泄肝热、防其生变。

其三，养心柔火、咸寒潜镇，依托金石调神宁心。心为君火，以平和柔顺为贵。生理状态下，心火明顺柔和。若心火燔灼，生躁急坚劲之性，则心失其“耎”，内扰神明，可见心烦易怒、躁动不安。唐启盛取法“以咸补之”，擅用矿物金石类药物。此类药物得天地之灵气，禀水土寒凉之性，功善沉降镇静。其中，磁石性寒味咸，尤能顺应心“欲耎”之性，使刚躁之火得以软化潜降，从而安神定志。

验案举隅

王某，女，37岁，2015年10月26日初诊。主诉：左侧头痛反复发作5年，再发1周余。现病史：患者平素急躁易怒，5年前无明显诱因出现左侧头痛，以左额、颞部为主，呈炸裂样疼痛，严重影响睡眠，伴有左侧流泪、眼红、流鼻涕，痛甚时欲撞墙。此后反复发作，发作时服止痛药（布洛芬1～2片/次）后症状改善不明显，每晚均在凌晨2～3点发作，1～2小时可自行缓解，每次发作持续1个月左右，每年发作1～2次。近2年病情加重，每次头痛持续时间延长至6周左右，曾先后就诊于当地多家医院，头颅CT、MRI检查均未见明显异常，诊断为“血管性头痛”，予以多种药物镇痛治疗，但治疗效果不明显。患者1周前因工作不顺致情绪波动，旧疾再发，每日发作1～2次，发作时疼痛剧烈，伴左侧面部发热、汗出，左眼流泪、眼红，流鼻涕，心烦易怒，两胁及乳房胀痛。每于凌晨2～3点痛醒，醒后难以复寐，多梦（无噩梦），日间精力减退，口干口苦，纳可，小便黄，大便稍干，2～3日1次。舌红，苔薄黄，脉弦滑。

西医诊断：丛集性头痛。

中医诊断：眉棱骨痛（心肝火旺证）。

治则：清泻心肝，安神止痛。

处方：磁石20g（先煎），龙齿15g（先煎），珊瑚粉3g（冲服），生石膏30g（先煎），炒栀子15g，天麻20g，莲子心10g，瓜蒌15g，鸡内金15g，白芷15g，藁本10g，蔓荆子15g，牡丹皮15g，羌活10g，延胡索10g，地龙10g。7剂，每日1剂，水煎服，分2次服用。

11月2日二诊：左侧头痛、面部发热、汗出程度较前减轻，发作时间缩短，每日发作1～2次，夜间睡眠较前略有改善。大便日1次。舌红，苔薄黄，脉弦。上方生石膏减至15g。14剂，煎服法同上。

11月16日三诊：自觉头脑较前轻松，头痛完全缓解，遇事仍急躁，睡眠可，夜醒后入睡较快，梦少，口干、口苦减轻，白天仍感精力减退，乏力。小便黄，大便日3次，便溏质稀。舌红苔白，脉滑。二诊方减白芷、藁本、瓜蒌、生石膏，加赤石脂15g、五味子15g、酒萸肉15g、刺五加30g。14剂，煎服法同上。

11月30日四诊：服药期间头痛未发作，情绪较前平稳，面部发热、口干口苦明显好转，睡眠好转，无早醒，其他诸症改善。小便淡黄，大便日1次，成形软便。舌淡，苔薄白，脉滑。三诊方减炒栀子、珊瑚粉、牡丹皮、蔓荆子，加生地黄15g。14剂，煎服法同上。

继服2周后，疼痛、烦躁及其伴随诸症均明显改善，遂停药。

按 《证治准绳》曰：“怒气伤肝，及肝气不顺，上冲于脑，令人头痛。”患者为中年女性，平素急躁易怒，肝气郁滞，化火上炎，故面部发热、目赤头痛；阳热内郁，扰动神明，可见烦躁。肝气郁结，肝经循行部位（胸胁、乳房）出现胀痛；肝藏血，血舍魂，凌晨2~3点乃肝经当令，若燥热内扰，肝火不宁，阳不入阴，则夜卧不安、疼痛难寐、多梦；心为君主之官，火热之邪内盛，热扰神明，则心烦易怒；心肝火旺，煎熬津液，津液失布，故口干；肝阳亢盛，日久化火，火迫胆汁妄行上逆于口而苦；心与小肠相表里，心火下移小肠则小便黄；肝失疏泄，腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停则大便不畅，加之心肝火旺，耗伤津液，肠道干涩，故大便稍干。舌红，苔薄黄，脉弦滑，均为心肝火旺之象。

《素问·脏气法时论》曰：“心欲耎，急食咸以耎之，用咸补之。”咸为水之味，能上济于心，使心火柔和而不亢，故心以咸软为补。《素问经注节解》云：“善于软者，莫过于咸。咸者，水也。以水治火，则火自息而心自宁，故软之即所以补之。”因此，心肝火旺者，当以咸寒之药为君。初诊方中，磁石、珊瑚粉为君。其中，磁石咸寒，功善镇心安神，平肝潜阳，《神农本草经》载其“除大热烦满及耳聋”，《名医别录》载其“益精，除烦”；珊瑚粉甘平，归肝、心经，能安神镇惊，《日华子本草》载其“镇心，止惊，明目”。二药联用，清泻心肝之火，俾心神得宁，肝魂得安，故躁动难眠自解。龙齿、生石膏为臣，加强清热除烦、潜阳安神之功。其中，龙齿甘涩凉，归心、肝经，能镇惊安神、清热除烦，且能入肝而安魂，《神农本草经》载其“主小儿大人惊痫，癫疾狂走，心下结气，不能喘息，诸痉”，《日华子本草》载其“治烦闷，癫痫，热狂”；生石膏大寒，清热泻火，除烦止渴，《药性论》载其“治伤寒头痛如裂，壮热，皮如火燥，烦渴”。生石膏味辛甘，“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之”，生石膏既可大寒清热，又具“辛散”之性，能顺应肝脏升发疏泄之气而为补。炒栀子、牡丹皮入心肝二经，莲子心入心经，三药合用，清热凉血。天麻入肝经，能平肝潜阳。白芷、藁本、蔓荆子、羌活等风药疏风散邪，延胡索理气止痛。慢性头痛，久病入络，经年难愈，故用地龙搜风通络，同时加强平肝潜阳之功。瓜蒌润肠通便。鸡内金健脾护胃，防金石类药伤及脾胃。全方标本兼顾，清泄心肝，止痛安神。

二诊时，头痛程度减轻，发作时间缩短，面部汗出、发热程度较前减轻，夜间睡眠亦改善，大便较前通畅、每日1次，故减生石膏用量，避免久用苦寒伤正。

三诊时，头痛完全缓解，故减白芷、藁本等风药，防久用耗伤阴血。心肝仍有余热未清，但大便每日3次、白天精力减退、乏力，考虑平素心肝火旺，肝木克脾土，脾胃偏弱，又复以重剂所致，急则治其标，故减瓜蒌、生石膏，加酸涩甘温之赤石脂涩肠止泻，加酸甘性温之五味子收敛固涩、益气宁心，加酸涩微温之酒萸肉滋阴补肝，加刺五加益气健脾，攻补兼施。

四诊时，情绪较前平稳，服药期间头痛未发作，舌色由红转淡，考虑热邪渐轻，故减炒栀子、珊瑚粉、牡丹皮、蔓荆子等，加生地黄养阴生津。

丛集性头痛实证居多，治疗当分期施策、攻补有度。初期以祛邪治标为主，谨守病机，循经择药，选入心肝二经之磁石、珊瑚、龙齿，配伍重用生石膏截断病势，清泄心肝、安神止痛、除烦定志。中期实热渐消，中病即止，削减苦寒、辛散峻烈之品，避免长期攻伐耗气伤阴，顾正气、存阴液。后期扶正固本、清解余热，加生地黄一味涵肝木、滋肾水、克心火，水火既济。旨在清泻心肝之余热，以达固本之效。（许芳 王丹　北京中医药大学第三附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）