高血压病临床常伴头晕、头胀、失眠等症状，中医多从肝阳上亢、肝火上炎等方面辨治。但血压升高并不等同于肝阳上亢，往往还涉及肝失疏泄、脾失健运以及气机升降失常。若只着眼于“平肝降压”，而忽视中焦运化及肝脾之间的关系，即使一时血压有所下降，也未必真正切中病机。

此外，高血压病本身具有一定波动性，单次血压高低容易受到情绪、睡眠、活动等因素影响。因此，中医治疗高血压病既要辨证，也要重视连续监测，以一段时间内的血压变化判断治疗趋势，而不能只凭一次测量结果论效。笔者曾诊治高血压病一例，颇能说明此理。

林某，男，62岁，2021年5月9日初诊。患者1个月前体检发现血压升高，伴头晕、腹胀。因担心长期服用降压药，希望通过中医调理改善自身状态、控制血压，遂来就诊。刻下症见：头晕，腹胀，腰酸，睡眠欠佳，纳可，二便调。门诊测血压170/96mmHg。舌淡红苔白，脉弦滑。

辨证：肝郁化火，脾虚湿盛，风阳上扰。

治法：疏肝清火，健脾化湿，平肝潜阳。

处方：当归30g，白芍30g，北柴胡15g，茯苓30g，麸炒白术30g，炙甘草10g，薄荷（后下）6g，牡丹皮15g，炒栀子15g，天麻9g，钩藤（后下）9g，石决明（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，川牛膝30g，黄芩9g，首乌藤18g。7剂，水煎服，日1剂。同时嘱患者每日早、晚各测血压1次，每次复诊时以此前1周家庭血压监测的平均值作为观察血压变化的主要依据。

1周后复诊，近1周家庭血压平均值为160/77mmHg，较初诊门诊血压已有下降，但仍有头晕、腹胀、腰酸及睡眠欠佳。舌淡红苔白，脉弦滑。原有病机尚未明显改变，故仍守疏肝清火、健脾化湿、平肝潜阳之法，并根据症状加减黄连、生龙骨、川芎等药。

继续调治后，家庭血压监测平均值逐渐下降。5月23日为152/80mmHg，5月30日为139/74mmHg。随着血压下降，治疗亦不再一味加强清火潜阳，而开始兼顾气阴，在原方基础上陆续配伍党参、麦冬、五味子、生地黄、玄参等，以益气养阴、顾护正气。

治疗过程中血压亦有波动。6月6日复诊，近1周平均血压为149/84mmHg，较前有所回升。因患者整体症状及舌脉所反映的病机并未发生根本变化，故未因一次阶段性回升而骤然改变治法，仍在原法基础上随证加减。此后6月13日平均血压为134/70mmHg，6月20日为134/81mmHg，6月27日为141/79mmHg，7月11日为138/77mmHg。至7月18日复诊，近1周家庭血压平均值为125/85mmHg，总体较前明显下降并趋于平稳。

按 临床多根据高血压病头晕、头痛等表现将其归属于中医“眩晕”“头痛”等范畴辨治。然而，治疗高血压病若仅见头晕、血压升高便径从肝阳上亢论治，也容易失之片面。

本案首先应抓住肝失疏泄、郁而化火这一病机。患者头晕、脉弦，提示病位与肝密切相关。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，疏泄失常，则气机不畅；郁久化火，火性炎上，风阳随之上扰清窍，故可见头晕、血压升高。因此治疗首先要使肝气得舒、郁火得泄。方中北柴胡疏肝解郁，配当归、白芍养血柔肝，使疏肝而不伤肝体；薄荷助柴胡疏达郁滞；牡丹皮、栀子、黄芩清泄郁热，使郁火有出路；天麻、钩藤平肝息风；石决明、生牡蛎重镇潜阳；川牛膝引血下行，使上扰之阳得以潜降；首乌藤养血安神，兼顾患者睡眠欠佳。

本案并非单纯肝火或肝阳为患。患者同时伴有腹胀，舌苔白，脉兼滑象，说明脾胃运化及水湿代谢亦有失常。肝木失于条达，可横逆犯脾；脾失健运，又易生湿，湿阻中焦则气机升降不利。中焦气机不畅，又可反过来影响肝之疏泄。故肝郁与脾虚湿盛可以相互影响，而不能截然分开。方中茯苓、麸炒白术、炙甘草健脾化湿，使中焦运化得复。脾运健，则湿无所生；中焦气机畅，则清阳得升、浊阴得降，也有利于肝气疏泄。因此，本案虽然以血压升高和头晕为主要表现，治疗却并没有只在头部用药，而是同时从肝脾入手调节全身气机。

治疗过程中还有一点值得注意，即清泄与扶正并非一成不变。初诊时血压较高，头晕明显，故疏肝清火、平肝潜阳之力较强。随着治疗推进，血压逐渐下降，方中陆续加入党参、麦冬、五味子、生地黄、玄参等益气养阴、养血安神之品。这是因为疾病的主要矛盾会随治疗发生变化。初期邪势较盛，当以疏泄潜降为先；日久郁火渐退，若仍一味苦寒直折、重镇潜降，可能损伤脾胃及阴血。因此，邪去之后还须察正气之盛衰，及时调整攻补比例。中医所谓随证治之，不只是根据不同患者选择不同处方，也包括同一患者在不同阶段的治疗重点。

本案还体现了连续监测在高血压病疗效判断中的意义。初诊时门诊测血压170/96mmHg，此后患者每日早晚各测量血压1次，每次复诊取前1周家庭监测平均值进行比较。其血压并非一路直线下降，例如5月30日近1周平均血压已降至139/74mmHg，6月6日又回升至149/84mmHg，之后才再次下降并逐渐趋稳。

这种变化提示，高血压治疗不能用某一天、某一次血压的高低简单判断成败。情绪、活动、睡眠乃至测量状态均可能影响血压。如果总体证候未变，连续监测趋势仍在改善，便不能因为一次回升而频繁改方。反之，即使某一次血压偶然正常，也不能据此便认为病情已经稳定。至7月18日，患者近1周家庭血压平均值为125/85mmHg，连续监测显示血压总体呈下降并趋于稳定。

由此可见，中医辨治高血压病，治的不只是一个血压数值，而是血压升高背后失调的脏腑气机。见其标，更要察其本；观其一时，更要察其趋势。应结合患者的头晕、睡眠、饮食、二便、舌脉等表现，辨明肝、脾及气血阴阳之间的关系，在疾病不同阶段调整疏、清、潜、补的主次。（杨一玖　中国中医科学院中医临床基础医学研究所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）