人体寤寐节律与营卫阴阳的昼夜循行直接相关。《灵枢·营卫生会》云：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”白昼卫气行于阳分，阳气充盛，神气外展则寤；入夜卫气由阳入阴，阳气潜藏，阴气用事，神守于内则寐。因此，“阳不入阴”当是顽固性失眠的核心病机。夜间阳气能否顺利入阴，阴阳能否正常相交，是睡眠能否安稳的根本前提。

临床中短暂失眠多因情志骤变、饮食失宜引发，仅为一时阴阳偏盛，气机未滞，调摄后易愈。而顽固性失眠病程逾3个月，反复发作、经年难愈，其病机绝非单一的心火、脾虚所能概括，核心在于久病气机郁滞，阴阳升降出入的通路受阻，阳气浮越于外，不得入阴潜藏，即《灵枢·邪客》所言“卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴……故目不瞑”。

笔者结合多年临床观察，认为现代顽固性失眠患者常兼具情志失调与饮食失节双重因素：长期压力、情志抑郁致肝气郁结，久郁化热；嗜食肥甘、久坐少动伤脾胃运化，痰湿内生。中焦为气机升降之枢纽、阴阳交会之门户，痰湿壅滞则通路受阻，郁热扰动则阳气不敛，二者共同导致阳气入阴之路受阻，夜间浮阳扰神，故见入睡困难、寐浅多梦、易醒早醒等症。这也是临床单用安神药治疗疗效欠佳、病情反复的根本原因。故笔者认为，顽固性失眠的治疗应跳出见失眠即投安神药的固化思路，主张不单纯安神，而重在调其阴阳、通其道路。

察阻滞之位，明阳不入阴之因

临床所见顽固性失眠，纯虚、纯实者少，多为肝郁与痰湿交织、郁热与阴亏兼见，需细审主次，不可一概而论。临床辨识阳不入阴病机，不以睡眠情况作为唯一依据，重在审察阳气入阴的通路何处受阻，笔者习惯从以下3个方面入手判断。

察舌苔以辨中焦

舌苔厚腻者，多为痰湿壅滞中焦，脾胃升降失司，阴阳交会之枢纽受阻，阳气欲入阴而无路，属“通路受阻”型。

察脉症以辨肝胆

脉弦，伴心烦易怒、胸胁胀痛、口苦者，多为肝气郁结、郁热内生，阳气升发太过，失于潜降，夜间浮越于外，不得入阴，属“浮阳不敛”型。

察病程以辨阴分

病程日久，伴潮热盗汗、舌红少苔者，多为久病耗伤阴液。阴为阳之宅，阴亏则阳气无所依附而浮散，属“阴不纳阳”型。

以通为要，引阳入阴

治疗上，笔者不以酸枣仁、远志等安神药为方中主药，而是围绕“打开通路、调畅气机、潜降浮阳”立法，根据阻滞病机的不同，分路调治，灵活配伍。

中焦壅滞者，化痰和胃以开路

中焦是阴阳升降的枢纽，中焦一通，气机升降复常，阳气自能下行入阴。临床常用姜半夏、茯苓、陈皮、炒薏苡仁为基础药，辛开苦降，化痰祛湿，以恢复中焦斡旋功能。其中姜半夏辛温开结，能燥湿化痰、降逆和胃，为开通中焦痞塞的常用之品；炒薏苡仁健脾渗湿，能除中焦痰湿之滞。二者配伍，一开一健，共通中焦之路。茯苓健脾宁心，陈皮理气化痰。若中焦痞满较著，可酌加枳实、厚朴以行气通腑，增强通降之力。

肝郁郁热者，疏肝清热以潜阳

肝气条达则周身气机畅达，郁热得清则浮阳自能潜降。临床常用夏枯草、郁金、合欢花为核心，疏肝解郁、清泻郁热。夏枯草苦寒入肝胆，能清泻郁热、散结，兼清浮越之阳；郁金行气解郁，能疏肝胆气机之滞；合欢花解郁安神。三者合用，使肝郁得解、郁热得清，阳气自能潜降入阴。若浮阳亢盛、彻夜难眠，可加珍珠母、生龙骨等重镇之品，潜阳下行，引阳入阴。

阴精亏虚者，滋阴填精以纳阳

对于久病阴伤、阴不敛阳者，酌加生地黄、白芍、麦冬等滋阴之品，以补阴分之虚，使阴能抱阳，阳气有所依附而不致浮越。需注意的是，滋阴不可过于滋腻，以免助痰湿、碍气机，故常与少量理气醒脾之品同用。

调护并重，防复促愈

顽固性失眠的调护与用药同等重要，笔者临床常嘱咐患者重视以下3个方面。

饮食忌壅塞

晚餐宜清淡，忌肥甘厚味、过饱，以免痰湿内生，加重中焦阻滞。睡前2小时尽量不进食，以防胃气不和、卧寐不安。

情志忌扰动

睡前忌恼怒、忌思虑、忌看刺激性内容，以免阳气再次浮越而难以入阴；日常应注意调畅情志，避免肝气久郁。

作息顺节律

尽量固定入睡与起床时间，顺应昼夜阴阳消长规律，避免熬夜耗伤阴液、扰乱营卫节律。（李权　北京中医药大学东方医院秦皇岛医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）