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岐黄学者学术思想(12)张允岭

观整体抓主次辨治脑病

时间:2019-12-11 来源:中国中医药报4版 作者:张允岭

  张允岭,1963年生,神经内科主任医师、教授、博士生导师。现任中国中医科学院西苑医院常务副院长。国家重点学科中医脑病带头人,国家临床重点专科脑病带头人,中国卒中学会中西医结合分会主任委员。获中国中医药十大杰出青年称号,全国百名杰出青年中医称号,北京市突贡专家称号,享受国务院政府特殊津贴专家。主持国家重大基础研究课题(973)2项,主持国家自然科学基金3项,主持国家中医药公益性行业专项3项,主持科技部国际合作科技专项1项,主持教育部新世纪优秀人才支持计划等省部级项目10余项。获国家科技进步二等奖1项,教育部科学技术一等奖1项,二等奖2项。发表论文200余篇。

  笔者从事中医脑病教学、科研及诊疗工作30余载,教学认真严谨,科研成果突出,临床诊疗经验丰富,擅长诊治脑病常见病及疑难杂症。临证病证结合,四诊合参,辨证论治,重视经典,疗效明显,形成了自身治疗脑病的独特思想体系。

  重主症,抓兼症,整体并进

  临床疾病的治疗过程中,应当善于抓住疾病的主要症状与兼夹症状,治疗主次有别,先后有序,整体并进,从而改善疾病症状,提高患者生活质量。

  在帕金森病的临床诊治中,其主症以运动症状为主,如静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态异常等,但随着病程的进展,还会出现一系列非运动症状如精神心理障碍、认知功能障碍、自主神经功能异常等,而这些非运动症状往往会大幅度降低患者的生活质量,严重影响其生活、学习、交流等方面。因此治疗上不仅要关注其运动症状的改善,也需要密切关注其非运动症状的出现与进展,期间根据各自对病人生活质量的影响程度,调整其主次地位,治疗偏重适时调整。

  在帕金森病的中医治疗方面,目前多以肝肾不足为其主要证型,但疾病是错综复杂与进展多变的,其证候也是错杂的,有主证,有兼证,主次兼夹,治疗也定当根据病人的疾病发展阶段定其主次。因此在帕金森病的治疗过程中,当理论与实践相互结合。

  根据《素问·至真要大论》病机十九条:“诸暴强直,皆属于风;诸风掉眩,皆属于肝;诸痉项强,皆属于湿;诸湿肿满,皆属于脾;诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒;诸寒收引,皆属于肾”,结合帕金森病临床症状与治疗疗效反馈观察,笔者认为应当根据患者病情状态充分运用“肝风、脾湿、肾寒”的病机理论指导帕金森病的临床治疗,分清各自主次偏重,选择相应方药治疗。其中肝风当分虚风、实风,虚风当补,当以阿胶、熟地、山茱萸、醋龟甲、白芍等滋阴潜阳,柔痉息风;实风当镇,当以生龙骨、生龙齿、川牛膝、钩藤、黄柏等重镇潜阳,清热息风。脾湿当分外湿、内湿,外湿当除,当以羌活、独活、防风、秦艽、豨莶草等除湿通络,祛风散寒;内湿当运,当以白术、苍术、厚朴、藿香、白豆蔻等健脾化湿,疏通气机。肾寒当分虚寒、实寒,虚寒当补,当以肉苁蓉、巴戟天、益智仁、肉桂、肉豆蔻等以温肾养阳,助阳化气;实寒当散,当以麻黄、桂枝、制附子、干姜、细辛等以辛温散寒,解表达邪。

  帕金森病中医证候要素以肝肾阴虚为主,而湿邪兼夹并不少见,其临床表现常以双下肢沉重、懒动、大便黏滞、舌苔厚腻、痰黏难咯、流涎多、汗出如油或黏汗等症状出现。而临床观察发现,兼夹湿邪是影响帕金森病治疗效果的阻碍因素,重视辨证祛湿是提高帕金森病治疗效果的促进因素。因此重主症,抓兼症,整体并进,对疾病的临床诊治才会疗效可观。

  补不足,损有余,补泻同调

  临床疾病多虚实夹杂,虚中有实,实中有虚,同时在病程各个阶段其虚实比例以及虚实成分也不同,因此临床治疗当虚则补之,实则泻之,补中有泻,泻中有补,以补不足,补人体所需之正气如气血阴阳,损有余,损人体致病之邪气如风痰湿瘀。

  紧张型头痛是最常见的原发性头痛,在中医上属于“头风”“首风”“脑风”的范畴,其疼痛绵绵不断,严重影响患者的生活质量。其头痛反复发作必有邪气不去,正气已伤,治疗应当补不足,损有余,补泄同调。因紧张型头痛患者多以头部两侧疼痛为主,其疼痛常有紧箍感或压迫感,轻到中度强度,绵绵不休,根据六经辨证,头部两侧为少阳经循行部位,而其紧箍感的疼痛性质、同时痛势绵绵不休符合中医湿邪致病特征,如《素问·生气通天论》有:“因于湿,首如裹”,若不能及时祛除湿邪,导致邪气阻滞气机,津液代谢失调则生痰湿,日久脉络闭阻,瘀血内生,如《临证指南医案》云:“大凡经主气,络主血,久病血瘀”;而痰瘀互结化热,日久阴血亏耗,正气亏耗,基于此,当明确紧张型头痛的主要病机为“邪犯少阳,痰瘀互阻,阴血不足”,治疗当以“达邪通络,活血化痰,清热养阴”为治法,以补其阴血之不足,损其风寒湿之有余。

  在用药指导方面,当用风药畅气化湿,调达一身上下之气机,《医碥·头痛》中云:“以高巅之上,惟风可到也。故不论内外邪,汤剂中必加风药以上引之”,《素问·阴阳应象大论》曰:“湿伤肉,风胜湿”,临床当选祛风散湿之药,如蔓荆子、荆芥、防风等;盖邪气居于少阳半表半里之间,当用柴胡、黄芩直达病所,疏利少阳之病邪,清解少阳之风寒湿邪闭阻之郁热;头痛日久,痰瘀互结,患者多表现为头昏沉,舌暗,脉弦涩,当用川芎活血行气止痛,半夏、白芥子、天麻祛痰通络;头痛日久,阴血亏耗,当用酸甘养阴之药,如白芍、百合、当归等,既可补养阴血,又可防止风药太过,燥烈伤及阴血。诸药共奏,兼顾正邪两端,补不足,损有余,补泻同调。

  急则标,缓则本,标本兼顾

  在脑血管病的治疗过程中,因其发病迅速,时间窗短,症状严重,病情多变,应当急则治其标,缓则治其本,因此在脑血管病急性期应抓住致病的关键病邪,急则标以祛邪为主,而在恢复期应重视素体调养,缓则本以扶正气为主。其重要性可见《素问·标本病传论》言:“知标本者,万举万当;不知标本,是谓妄行。”

  以缺血性脑卒中为例,其发生多为阴阳失调,逆乱之气血夹杂其他病邪上犯于脑,以至出现半身不遂、口舌㖞斜、言语不利、偏身麻木等主要临床症状。对其认识,唐宋以前,多以“外风”学说为主,强调内虚邪中;而唐宋以后,特别是金元时期,认为中风多因“内风”所致。

  笔者带领团队通过临床研究认为缺血性脑卒中急性发作的关键病机在于“火毒”,因其具有酷烈性、正损性、暴戾性、损络性、多损性等特性,易导致脑卒中急性期发作迅速,症状严重,因此治疗上应急则标,以祛除火毒为主,同时结合临床经验与实验研究发现,脑梗死的第3~5天是病情变化的拐点,因为此时患者存在明显的热势较盛、毒邪变化剧烈等火毒证的证候表现,而团队通过对中风病急性期火毒证患者临床致病特点、宏观表征及微观指标的总结和提炼,已经建立了急性脑梗死火毒证的临床辨证规范体系,在急性期治疗中以清热解毒通络为治法,代表药物有安宫牛黄丸、清脑滴丸以及苦碟子注射液等。而在缺血性脑卒中的恢复期、后遗症期,因缺血性脑卒中患者素体多肝肾不足、气血不调、痰瘀互结,故治疗当以调补肝肾、疏通气血、活血化痰为治法,当用肉苁蓉、龟甲、鳖甲、山萸肉、益智仁等药以滋补肝肾;黄芪、太子参、党参、当归、白芍等药以补气养血;路路通、鸡血藤、川芎、赤芍、三七等药以活血化瘀;法半夏、胆南星、竹茹、石菖蒲、远志等化痰开窍;炒栀子、淡豆豉、郁金、薄荷、连翘等药以清宣郁热。因此在缺血性脑卒中的治疗中根据患者临床分期不同,在“急则标”“缓则本”中有所侧重,时刻注重标本关系,从而做到标本兼顾,整体协调。

  补先天,固后天,相互滋生

  脑病临证过程中,应重视先天与后天关系,先天养后天,后天养先天,先后天相互滋生。因肾为先天之本,如《素问·六节藏象论》言:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也”,肾所藏先天之精是禀受于父母的生殖之精,与生俱来,具有促进生长发育和生殖的功能;而脾为后天之本,《素问·经脉别论》言:“饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精”,后天之精来源于脾胃运化水谷化生的水谷精微,营养全身,维持着人体的生命活动。“先天之精”有赖于“后天之精”的不断培育和充养,才能充分发挥生理效应,“后天之精”的化生又有赖于“先天之精”的活力资助。

  以血管性认知障碍为例,血管性认知障碍属于中医“呆病”范畴,《类证治裁》云:“健忘者,徒然忘之,尽力思索不来也”,《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,懈怠安卧”。因肾藏精,精生髓,脑为髓海,肾精亏虚,则元神无主,《医学心悟·健忘》云:“肾主智,肾虚则智不足,故喜忘其前言”。此类疾病在老年患者中多见,往往出现于中风、眩晕等疾病日久或失治误治。结合临床经验以及团队大量研究工作总结,认为“脾肾亏虚,痰瘀互阻”是血管性认知障碍的主要病机。因肾主骨生髓,主志,脾主运化气血,主思,脾肾亏虚,则人体补养乏源,脑髓失充,机窍失司,而脾失健运,肾气失司,水液代谢紊乱,气血运行失调,而致痰浊、瘀血内生,日久则凝为痰瘀,阻塞脑窍,神机失用,表现为呆而不灵。同时血管性认知障碍的发生发展存在平台期、波动期、下滑期,在不同时期都应注重脾肾调护。平台期病情相对稳定,此时脾肾亏虚为主要矛盾,以补益脾肾为中心,先后天同调;波动期病情相对进展,此时痰瘀互结为主要矛盾,以活血化痰为主,兼顾脾肾固护;下滑期病情相对加重,此时肝肾亏虚与痰瘀互结同时为其主要矛盾,正虚邪实,治疗当以扶正祛邪。因此在临床诊治过程中,要尽可能延长平台期,抓住波动期,及时挽救下滑期。对此在临床诊治过程中,应当根据各期侧重,健脾补肾,先后天同调,活血化瘀。其中补肾当健脾,健脾当补肾,以脾气运化之气血作为肾气来源之基础,以肾气温煦之动力作为脾气运转之根基,同时适时祛邪以活血化痰而不伤正,治疗当用益智仁、肉苁蓉、山萸肉、龟板等药调补肾气;炒白术、茯苓、党参、陈皮等健运脾气;同时佐以石菖蒲、远志、黄连、竹茹、川芎等药以化痰开窍,清热活血。从而使肾充脾健,痰消瘀化,延缓病程进展,改善症状,提高患者生存质量。

  可见,脑病的中医临床诊治需要在上述中医理论思想的指导下进行辨证,同时病证结合,融入现代临床研究,根据脑病不同进展过程,在其发作期、缓解期等各自阶段动态观察,分期论治,使其中医思想在脑病的临床诊治过程中灵活交融,从而充分发挥中医药在脑病临床诊治中的宝贵价值。(张允岭 中国中医科学院西苑医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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