当前位置: 学术临床 > 歧黄论坛

麻杏石甘汤是治疗肺病基础方

时间:2020-07-10 来源:中国中医药报4版 作者:毛德西

  •麻杏石甘汤的主症为热、渴、喘、汗四者,病机为外邪郁闭,痰热壅肺。

  •无论是否用了汗、下法,只要出现发热、呼吸急促、咳嗽、咯黄痰等肺炎、支气管炎的表现,都可以用麻杏石甘汤加减治疗。

  •麻黄与石膏的用量,是取得疗效的关键。这种相反相成的配伍远比相辅相成的配伍(如麻黄配杏仁、紫菀配冬花等)更适合肺气的开合与代谢。

  在抗击新冠肺炎的战役中,有三个方子起到了重要的作用,即清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方。而这三个方子中均含有麻杏石甘汤。有学者统计,在应用麻杏石甘汤治疗的192个病例中,涵盖了37个病种,其中尤以肺炎、支气管炎、感冒、麻疹病例最为多见。今就其功效做一分析,以冀交流。

对应证候

  首先我们要明确麻杏石甘汤的证候是什么。这就要对原文进行分析。《伤寒论》63条云:“发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”162条云:“下后不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”说明原有病证是桂枝汤证。但由于医者发汗失当,或误用下法,使得表邪内陷,热郁于内,肺气不得适度开合,故而出现“汗出而喘”等症。原文所说的“无大热”,不可理解为无热。“无大热”不是不发热,乃非壮热也。这里虽有汗出,但体温仍高于常人,可见内热鸱张。假如无汗出,体温会更高,那可能就不是麻杏石甘汤证了。

  原文有发热、汗出、喘息三个症状,但一般医家认为应有口渴一症。所以麻杏石甘汤的主症应为热、渴、喘、汗四者,由此组成了麻杏石甘汤的特有症状群。另外,吴鞠通在《温病条辨》曾云:“喘咳息促,吐稀涎,脉洪数,右大于左,喉哑,是为热饮,麻杏石甘汤主之。”热饮者,有热性痰饮在内作祟也。由此可知,麻杏石甘汤证的病机应为:外邪郁闭,痰热壅肺。

方药解析

  麻杏石甘汤虽仅四味药,但其配伍尤为严谨。君药麻黄,《神农本草经》言:“味苦、温。主中风,伤寒,头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。”这里所说的“伤寒”,乃指广义伤寒,包括温病、热病、湿病、伤风、暑病、瘟疫等。麻黄是通过“发表出汗,去邪热气”来达到“止咳逆上气,除寒热”的。麻黄性味辛温,有利于邪热透表,但其温性有悖于清热,故配辛寒的石膏作为臣药。《神农本草经》言石膏清热,曰:“主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦,不能息,腹中坚痛。除邪鬼,产乳,金疮。”而佐药杏仁苦温,苦味能降,温性能升,一降一升,宣降肺中之郁滞而平喘;甘草性平为使药,顺其病势,调和诸药。

  依照原方的用量(麻黄四两,石膏半斤),麻黄与石膏的比例为一比二。对于这样的用量比例,历代医家体验颇深。张锡纯说:“热之轻者,麻黄宜用一钱半,石膏宜用六钱;若热之重者,麻黄宜用一钱,石膏宜用一两。”被誉为京城“小儿王”的刘弻臣应用麻杏石甘汤治疗小儿咳喘,有表象者则以透邪为主,石膏三倍于麻黄;若身热无汗热壅于肺者,则石膏五倍于麻黄。笔者在应用麻杏石甘汤时,非常重视石膏与麻黄的比例。热重咳轻者,石膏与麻黄之比为五比一,甚则十比一;咳重热轻者,则为三比一。

麻黄配伍石膏析疑

  后人对“有汗用麻黄,无大热用石膏”有质疑,认为与《伤寒论》用药规律相悖。对此,许多专家给出了解释。

  伤寒学家陈亦人说:“麻黄不伍桂枝,则发汗之力很弱,而宣肺平喘之功颇著,且汗出缘于肺热蒸迫,不是表虚,所以麻黄并不禁用。麻、石清宣肺热,肺热除则汗自止;无大热指体表之热不大,并非里无大热,实际肺热颇盛,必须使用石膏,佐麻黄、杏仁,才能提高宣肺清热的效果,肺热除而肺气畅,则气喘自止。”秦子祯《伤寒大白》云:“盖麻黄与石膏同用,化辛温而为辛凉。麻黄同石膏,不惟发表,兼能清肺定喘。石膏得麻黄、杏仁,不惟清肺,兼能解表。”张锡纯认为,“方中麻黄、石膏并用,石膏得麻黄则凉不留中,麻黄得石膏则发有监制。服后药力息息上达,旋转于膺胸之间,将外感邪热徐徐由皮毛透出,而喘与汗遂因之而愈。”岳美中认为石膏是为制约麻黄而设,其性辛寒,虽与麻黄性温相反,但辛味是一致的,故制约同时又有协同作用,所以才能治表证而兼通肺气,达汗透表。假使将石膏易以苦寒之黄芩,则只能削弱麻黄的辛通作用。

  现代研究认为,“无论是否用了汗、下法,只要出现发热、呼吸急促、咳嗽、咯黄痰等肺炎、支气管炎的表现,都可以用麻黄杏仁甘草石膏汤加减治疗。邪热壅肺证、麻杏石甘汤证与病毒性肺炎、支气管肺炎是一个证态。”(李同宪等《伤寒论现代解读》)

类似方应用鉴别

  “汗出而喘无大热”,在《伤寒论》中与之类似的症状群还有麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤、葛根黄芩黄连汤、小青龙加石膏汤等。

  麻黄汤去桂枝加石膏,即为麻杏石甘汤。一味之差,差在证候有别。麻黄汤为风寒束表,肺气郁闭而致。故用桂枝助麻黄发汗透表,以冀肺气宣发,风寒疏解;而麻杏石甘汤为表寒内热,肺气郁热被表寒约束,不得外达,故取麻黄辛温疏散表寒,又取石膏辛寒透达内热。

  桂枝加厚朴杏子汤,为桂枝汤证未解,又见肺气郁闭,故仍取桂枝汤调和营卫,祛其表寒,加用厚朴、杏子肃降肺气,正如王子接云:“喘家作桂枝汤,加厚朴杏子,治寒喘也。今以麻黄石膏加杏子,治热喘也。”(王子接《绛雪园古方选注》)

  葛根黄芩黄连汤证,亦有“汗出而喘”证。但此为热邪下迫于肠,故见热性下利,苔必黄腻,脉必滑数;同时里热熏蒸上犯于肺(肺与大肠相表里),故兼见喘而汗出,此不必治肺,只要肠热得清,则其喘汗自止。它与麻杏石甘汤的汗出而喘似同而实异。一为肺热,喘咳为主症,没有下利,故宜麻杏石甘汤;一为肠热,下利为主症,故取葛根黄芩黄连汤,应严格区别。

  小青龙加石膏汤证,亦有咳喘,方中亦用麻黄与石膏。但此条为外感风寒、内夹水饮、郁而化热的肺胀,麻黄与石膏配伍,目的在于发越水气,兼清里热,石膏用量仅为麻黄的三分之二。由此可知石膏仅为佐药,非臣药之用。

临床应用

  猩红热与烂喉痧

  曹颖甫《经方实验录》记载麻杏石甘汤治验四例,其中一例猩红热,一例扁桃体肿大。其他两例为外感热证。

  猩红热中医称为烂喉痧,系热毒迫肺所致,于麻杏石甘汤加芦根、竹茹、蝉衣、重楼即可;扁桃体肿大中医称为乳蛾,系热毒充斥咽喉引起,于原方加玄参一味治之,其效如神。

  病毒性肺炎

  蒲辅周用麻杏石甘汤加苏子治疗病毒性肺炎表寒里热证,以发热、喘憋、烦躁、舌红苔干、脉数为特点。喘重痰多,加葶苈子;津伤口渴,加玉竹、天花粉;正虚神昏,加西洋参、石菖蒲;表闭抽搐,加钩藤、僵蚕、蝉衣。

  小儿咳喘

  小儿肺热咳喘总因火热熏扰肺金而成。表现为咳嗽频繁,咯吐黏稠黄痰,面红、口干、苔黄,脉数或指纹色紫。刘弻臣多用麻杏石甘汤合三子养亲汤加减治疗。

  急性荨麻疹

  周静在《麻杏石甘汤加味治疗急性荨麻疹48例》以麻杏石甘汤(麻黄6克,生石膏30克,杏仁、甘草各10克)加浮萍、乌梢蛇各15,乌梅10,为基本方。治疗急性荨麻疹48例。5天为一疗程,治疗1~3疗程。痊愈34例,好转11例,无效3例。

  新感暴喘

  凡属新感暴喘或久病急性发作,表现为高热、咽痛、口渴、脉数,以及肺炎等急性传染病者,均可用麻杏石甘汤合增液汤加金银花、连翘、板蓝根、川连等急清其热,可以缩短病程。(《赵锡武医疗经验》)

  风热或风温咳嗽

  可用麻杏石甘汤或越婢加半夏汤治之。麻黄不仅取其发汗,且能开达肺气,再重用生石膏,更能使急清肺热以定喘,麻黄乃治喘要药,临床见到重症喘者,用麻黄有的能止喘而不见汗,有的使尿多而邪从尿利下。(《赵锡武医疗经验》)

  另外,麻杏石甘汤还用于痔疮、慢性结肠炎、副鼻窦炎等,均取得良好疗效。

  综上所述,麻杏石甘汤可谓治疗呼吸道疾病的一枝独秀,不论热证、寒证或寒热错杂证,均可随证选用。其中,麻黄与石膏的用量,是取得疗效的关键。麻黄辛温宣肺透窍,得石膏之寒则无燥热之弊;石膏辛寒清肺解热,得麻黄之温则无寒凝之虞。两者味同而性异,其味辛则利于逐邪外出;其性温可以温化湿痰,其性寒可以清化热痰。这种相反相成的配伍远比相辅相成的配伍(如麻黄配杏仁、紫菀配冬花等)更能适合肺气的开合与代谢。(毛德西 河南省中医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

凡注明 “中国中医药报、中国中医药网” 字样的视频、图片或文字内容均属于本网站专稿,如需转载图片请保留 “中国中医药网” 水印,转载文字内容请注明来源中国中医药网,否则本网站将依据《信息网络传播权保护条例》维护网络知识产权。