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一代宗师素朴中医院——三则医案浅谈“肾着汤”应用得失

时间:2019-11-05  作者:张志伟

  肾着汤,又名甘姜苓术汤,出自《金匮要略》。文中曰“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘草干姜茯苓白术汤主之”,此方为治疗湿伤腰痛所立,但后世在此方实际应用中有所发挥和改动,包括方药的剂量、病症均有所变化。本文三则医案为初用肾着汤的得失思考,文中的肾着汤药味不做加减、药量近乎原方(此文中所指原量为按每两约15克计量),治疗之得失,均予以记录,以启同仁。

  医案一:原方原量、方证对应,“腰痛怕凉3月”肾者汤显特效。 患者,中年男子,45岁,体格较状实,夏末到一代宗师素朴中医院就诊。时日炎热,患者上身着1件长袖,下半身长裤并内穿秋裤,同时佩戴保暖护腰。 患者诉夏初受凉后发病,已3月余,腰痛沉困怕凉,腰围如有重物坠之,腰冷如坐凉水之中,弯腰时腰痛可加重;曾中西药针灸理疗等治疗乏效。饮食、睡眠、大小便无明显异常。脉沉滑,舌暗红,苔水滑。观其面色微黑亮而透红,语声有力。患者病因病证极为典型,以肾着汤原方原量(按一两为15可计量),处方:干姜60克、茯苓60克、白术30克、炙甘草30克,三剂,日一剂,水煎分服。用药三剂后患者自觉病去大半,腰腿怕凉明显减轻;守方再服三剂,腰痛怕凉诸症皆消,衣着一如常人,至此患者数月之病痛6剂汤药完全治愈。

  医案二:原方减量,辨证失准,治疗腰痛无效且另生别症。患者,青中年女性,36岁,体型较瘦,秋季到一代宗师素朴中医院就诊,衣着较常人稍厚。患者腰腿困痛怕凉1年,无明确诱因加重2周,弯腰时加重不明显,步行正常。舌淡紫,苔薄白,脉弦。因此患者体型较瘦,腰部畏寒怕凉不甚。处方:干姜50克、茯苓50克、白术25克、炙甘草25克;三剂,日一剂,水煎分服。患者服用1剂次日便复诊,言服药1剂后晨起时自觉口唇如被胶封,口中干而无津,张口困难,频送少量温水后方可开口。因患者心中惶恐不欲服用药物治疗,后经针灸施治月余病愈。此则医案患者腰痛但坠重感、且怕凉不甚,舌苔薄白,提示伤湿不重,应用肾着汤时方药药量虽已做减量,但对于病情而言药量实则偏重,且患者舌苔未见明显湿象,应大减药量、轻温其阳、轻理其湿方为妥当。

  医案三:原方减量,辨证准确,腰痛、失眠一方并治显佳效。患者中年,女性,47岁,微胖。患者腰腿困痛怕凉2年,加重1个月,腰腿怕凉明显,弯腰活动无明显受限。同时睡眠差10年余、眠浅多梦易醒,多次服用中药治疗乏效;肠胃不佳,喜温热饮食,食生冷则易腹痛腹泻;小便正常,时常便溏。舌淡紫,苔水滑。因患者因腰痛怕凉,到一代宗师素朴中医院就诊,症状、证型清楚,给以肾着汤治疗。处方:干姜50克、茯苓50克、生白术25克、炙甘草25克。三剂,日一剂,水煎分服。二诊,腰腿困痛怕凉明显缓解,自诉现睡眠极佳—安稳踏实无梦,晨起时精神好。守方三剂,腰腿轻微酸困,腰腿疼痛怕凉已显著减轻、近乎于无,食欲增加,睡眠正常,大小便正常。治病至此,病中则止,嘱患者停汤药,饮食调养、适度增加锻炼,起居注意保暖避风寒以善后。

  以上三则医案均以仲景原方药味,药量按每量15克或10克计量,第一则医案为“守株待兔”,方证极为对应,疗效显著。第二则医案辨证虽大方向无误,但对病情程度的判断有误,所用方药之药量较病情偏重,结果祛邪未成先伤津,此病例说明即便是方证对应,也应重视病之程度,可守方但应减其药量。第三则医案本以治疗腰痛怕凉为目的,但患者多年失眠确三剂方药后病愈,提示阳虚痰湿引起的失眠可在辨证的基础使用肾着汤,其治疗失眠除去辨证施治外,茯苓这一味药有其独特特殊性,后世多认为凡非津虚之人均可适当配伍应用治疗失眠,且此药在治疗水饮心悸亦有良效。

  三则医案的一点启示: 1、辨证准确是中医治疗的前提。 2、若患者病情与伤寒条文有所差别,虽推敲其病机基本相同,施用方药时仍应“三因制宜”,结合患者体质、尤其是病情程度调整药量,小量起步为宜。 3、肾着汤应用的关键点除了伤寒条文所诉之外,舌苔应予以足够重视,水滑苔是应用此方的重要指征,因其提示患者水湿较盛,若其舌苔无水湿之象,需减药量或配伍佐药使用,若其舌苔干燥有津亏之象则此方应忌用。 4从第二则医案之失与第三则医案患者肠胃改善便溏明显好转可知肾着汤祛湿作用明确,若患者为内饮停止、中焦阳虚、便溏多唾沫之人理中汤疗效不佳者亦可化裁加减应用,因肾着汤同理中汤均可温阳利湿,但较理中汤温阳利湿作用更强,同时也需知晓因肾着汤原方药量较大,即便辨证准确无误,仍应注意中病即可,此方不可久用,否则过而伤津。

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