炙甘草温补之用不可丢

    甘草又名国老，有中药“四大天王”之一的称号。该药可和中缓急、润肺、解毒、调和诸药。炙用：治脾胃虚弱、少食、腹痛便溏、劳倦发热、肺痿咳嗽、心悸、惊痫。生用：治咽喉肿痛、消化性溃疡、痈疽疮疡、解毒及食物中毒。但其临床方药配伍和药量的变化大有精妙之义。

    甘草古今运用差异大

    《中国药典》载甘草用量在1.5～9克左右。《中药大辞典》载“内服，煎汤1~3钱，或入丸、散。外用研末掺或煎水洗。”

    而在《伤寒论》113方中，配伍甘草的有70方，居诸药之首。药量为4两（笔者认为伤寒方中的1两相当于现在的14克，4两即56克）占5方，3两（42克）占9方，2两（28克）占45方，6铢至一两十八铢（4~22克）占11方。可见《伤寒论》甘草的配伍量分为三个等级量：大剂量42~56克，常用量22~42克，调和量4~22克。

    此外，《伤寒论》以甘草命名的方剂占5方：甘草泻心汤（甘草四两炙、56克），炙甘草汤（甘草四两炙、56克），甘草干姜汤（甘草二两炙、28克），甘草附子汤（二两炙、28克），甘草汤（甘草二两、28克）。

    其代表方炙甘草汤用了炙甘草56克，且方后言以清酒7升，水7升，共煮取3升，温服1升，日3服，这是1日1剂的剂量。如此大剂量重用甘草，煎药、服药的方法，均值得研究和重视。

    古今甘草用药量差别之大，足以说明《伤寒论》方药配伍的特点是：独特、奇重、随症施药施量、重病重药。而药与量正是临床关键之关键，是医者求效之中心。

    笔者又查阅了多种中医药学术杂志，用甘草大都囿于3~10克，22~42克少见，42~56克罕见。《本经》列为上品、《别录》列为无毒药的甘草为何反而用量很小很轻？这说明今人临床用药时，常把甘草作为调和药运用，却大大忽略了甘草作为治疗药或主药（不可替代）的重要作用。

    放弃重用甘草有历史原因

    由此，笔者开始思考造成汉时方药剂量减少的历史原因。公元1107年陈师文校正《和剂局方》，改为《太平惠民和剂局方》，多以温补香燥，小药量为方；当时医事制度，严考试，起度量，重规矩，称权衡，分六科。方书用药，多从方圆立案，考取合格始准报官挂牌行医，既行之后，又每月严课，或有荒谬，小则撤牌读书，大则令其改业，在如此背景之下，宋时之医为生计或名誉，当然方药从小从轻，不敢越雷池一步。

    然此风既行，一刮千年，不知束缚了多少医道之人的手足和思维，时至今日，甘草也由“天王”贬为调和诸药而已，难以登堂入室。

    炙甘草可温补后天之气

    从甘草的性味主治辨析：《本经》有：“主治五脏六腑寒热邪气、坚筋骨、长肌肉、倍力、金疮肿、解毒。”《日华子本草》有：“安魂定魄、补五劳七伤、一切虚损、惊悸、烦闷、通九窍、利百脉、壮筋骨、解冷热。”甘草之所以能有如此众多的功效，在于它禀坤土之气最厚，蜜炙更可温中以补后天之气。经方所用甘草几乎都是炙甘草，可见仲景用炙甘草之意重在坤土之运，建中气以厚德载物，故而有胃气者生，无胃气则死，救胃气，保肾气，乃仲景《伤寒论》之圣旨。

    笔者认同某些医家的观点，认为甘草生用乃半阴半阳，甘草炙用就是纯阳之品。炙甘草其味甘，其色黄，是禀坤土之气最重最全的一味药物。一旦阳气归沉坎水，以炙甘草扶土则可伏藏坎阳，伏藏生命立极之火，伏藏好了坎阳，坤土之气又在坎中。故炙甘草配伍桂枝可上温心阳，炙甘草配伍干姜可破群阴温中土脾阳；统观四逆汤辈，炙甘草配附子，乃扶阳回阳救阳，伏肾火坎阳之气，先后天之气旺，以达正气存内，邪不可干。

    【病案举例】

    笔者在谨守病机，在辨证论治的前提下，炙甘草常用量为20~40克，大剂量为40~60克，均未出现不良反应，且常有良效。例举如下。

    夏某，男，教师。曾在某综合医院诊断为：窦性心动过缓原因待查（心率最低时42次/分）。住院治疗1个半月（用药不详），收效甚微。转求中医诊治。

    刻诊：患者自汗、易感冒，饮食减少，自觉四肢乏力，劳则心悸心累，走路有晃荡之感，二便尚可。查：面色暗淡无华，形体消瘦。舌质淡，苔白腻，舌体偏胖。

    辨证：心阳肾虚，寒湿浸淫，脾土失运。治宜温阳益气，散寒除湿，方用炙甘草汤合麻黄附子细辛汤加减。

    组方：炙甘草50克，制附片30克，细辛15克，桂枝20克，生黄芪50克，麦冬30克，五味子15克，姜半夏15克，熟地30克，茯苓30克，白芷15克，甘松15克，生姜50克。3剂，煎水服，1天半1剂。

    患者服药后良效，此方加减共服药10剂而愈。多年随访，未复发。（责任编辑：高继明）