柴胡剂与苍麻丸合用效佳

    慢性咳、痰、喘是呼吸系统最常见的症状，也是多种肺病疾患的外在症状表现。若长期反复发作则较难治疗，素有“外不治癣、内不治喘”的说法，一定程度上也说明了临床的治疗难度。

    笔者在临床中多采用六经辨治，先辨六经，继辨方证，通过六经指导方证具体应用。临床发现呼吸系统的咳、痰、喘多可见厥阴病寒热错杂、上热下寒证，同时多夹痰饮水湿，故而应用柴胡桂枝干姜汤合苍麻丸加减治疗慢性咳、痰、喘，取得了较为满意的疗效，现介绍如下：

    【案一】：咳喘（咳嗽变异型哮喘）

    患者，女，51岁，主因“咳喘15余年，加重1月”入院。15年前患者感冒受凉后出现咳嗽、喘憋，伴喉中哮鸣音，夜间及凌晨加重，此后每于感冒受凉后发作，1月前受凉后上述症状再次发作，入院症见：咳嗽，咳痰，痰白黏不易咳出，伴喘憋，咽痛，口干渴，乏力，自汗出，纳眠可，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉沉细无力。

    诊断：哮病。证属厥阴病，寒痰阻肺、水饮郁热证。

    治法：温化痰饮、调和寒热。

    处方：北柴胡15克，桂枝10克，干姜10克，黄芩10克，清半夏15克，苍术15克，麻黄3克，莱菔子15克，生石膏30克，茯苓10克，猪苓10克，泽泻15克，炙甘草10克。水煎温服，日2次。服上方7剂后，症大减，咳喘明显缓解，无咳痰，口已不渴。继服14剂而愈。

    【按】：本案以咳嗽、咯痰、喘憋为主症，结合舌淡暗、脉沉细为虚寒水饮，口干渴、咽痛为上热，辨为厥阴病寒热错杂，水饮郁热。故给予柴胡桂枝干姜汤调和寒热，苍麻丸肺脾同治，合入五苓散增强温化水饮，方证合拍，故能取效。

    【案二】：咳嗽咯血（支气管扩张）

    患者，女，71岁，主因“间断咳嗽咳痰半年，咳血5天”入院。患者半年前感冒后出现咳嗽咳痰，痰白黏易咳，未予重视。5天前无明显诱因出现咳鲜血1次，量约5毫升，此后未再出现。入院症见：咳嗽咳痰，痰白黏易咳出，偶有头晕头痛，口干渴，双下肢麻凉，纳可，眠差，二便调。舌暗红，脉弦数。

    诊断：咳嗽病。证属厥阴夹饮，寒热错杂证。

    处方：北柴胡15克，黄芩15克，清半夏15克，党参10克，当归15克，茯苓15克，苍术15克，麻黄3克，莱菔子15克，桔梗10克。水煎温服，日2次。服上方7剂后，上述症状明显缓解，偶有咳嗽，无咳痰及咯血，头晕头痛缓解，无口渴，下肢麻凉减轻。继服7剂痊愈。

    【按】：口干渴为热，下肢麻凉为寒，故仍属于厥阴病上热下寒证，咳嗽咯痰色白，偶有头晕头痛，下肢麻凉为血虚水盛，因舌暗红脉弦数，故以小柴胡汤调畅枢机，加当归茯苓养血利水，合入苍麻丸肺脾同治，方证相应故能取效。

    【案三】：咳嗽（鼻后滴流综合征）

    患者，女，69岁，主因“间断咳嗽半年，咳痰1月”入院。患者半年前无明显诱因出现咳嗽，无咳痰，偶有喘憋，1月前出现咳痰，痰白黏，易咳，伴咽部滴流感。入院症见：咳嗽咳痰，痰白黏，易咳，时有咽部滴流感，乏力，口干渴，纳眠可，大便调，夜尿频5~6次/日。舌淡暗，苔薄白，脉沉细无力。

    诊断：咳嗽病。证属厥阴病寒热错杂证。

    处方：北柴胡15克，桂枝10克，干姜10克，黄芩10克，清半夏15克，生牡蛎30克，当归10克，苍术15克，麻黄3克，莱菔子10克，茯苓10克，猪苓10克，泽泻10克，生石膏30克，炙甘草10克。上方水煎温服，日2次。服5剂后，咳嗽明显减轻，无咳痰及咽部滴流感，已无口干渴，偶有乏力。继服7剂而愈。

    【按】：本案口干渴为上热，舌淡暗、脉沉细、夜尿频为下寒，为上虚不能固下，同时也包含有五苓散证，故处方以柴胡桂枝干姜汤合苍麻丸、五苓散加减。

    【分析与讨论】

    柴胡桂枝干姜汤出自于《伤寒论》147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”方由柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、黄芩、牡蛎、甘草等七味组成。柴胡桂枝干姜汤是半表半里阴证的厥阴病代表方，与小柴胡汤对应。小柴胡汤为半表半里阳证，而柴胡桂枝干姜汤为半表半里阴证的厥阴病，对此胡希恕先生、冯世纶教授论述甚详。

    苍麻丸为北京中医医院呼吸科首任主任、名老中医许公岩先生创制，理论源自仲景麻黄加术汤。许公岩先生认为湿邪的生成虽与脾、肺、肾三脏有关，但多以脾为重点。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”更是突出说明了脾为痰湿治疗的关键。方中苍术辛苦温，燥湿健脾，使脾气上升，上归于肺；麻黄辛温通阳以利水，助肺宣达调降。二药协同共具升脾宣肺之功。再配伍莱菔子理气推降以助胃气下行，桔梗辛平以复脾肺之升降功能。该方升脾宣肺化湿，从六经来看当属于里虚寒证的太阴病，方中通过主药苍术、麻黄的不同比例配伍，达到汗、利、化的作用，广泛应用于因湿邪引起的一系列病证。

    呼吸系统疾患多表现为咳痰喘、呼吸困难等，病程较长，从六经角度辨析，往往病位在半表半里，以厥阴病为底，病性为寒热虚实错杂，多夹痰湿瘀等病理产物。

    柴胡桂枝干姜汤证属厥阴病，而苍麻丸为太阴脾湿证，其中苍麻丸辛开肺胃、推陈致新、肺脾同治，升降出入气机流通则痰湿易除。二方相合则为厥阴、太阴同病，治疗呼吸系统慢性咳痰喘时，着重调和寒热、畅达气机、肺胃同治，标本兼治。故而对于上述三例患者，西医诊断虽然不同，但都表现为厥阴病夹太阴病的痰湿水饮，故而辨证采用柴胡桂枝干姜汤合苍麻丸加减，获得满意疗效，也体现了经方辨证仍当辨六经指导下的辨方证治疗理念。（责任编辑：高继明）