四逆散加味辨治寒热头痛

  病案一 屈某，女，28岁，2015年8月22日就诊。诉经期全头痛，经量少，无痛经，大便干，2日1次，就诊期间言语多、急。

  肝气郁滞，郁久化火，火气上逆，上冲巅顶而头痛；久郁不解，肝失柔顺之性，疏泄失职，故经量少、性格急、言语多。治当疏肝解郁，清肝养血，通络止痛，拟四逆散加味：醋柴胡15克，生白芍15克，炒枳实15克，炙甘草10克，生地黄20克，全当归10克，川芎18克，蔓荆子15克，山栀子15克，牡丹皮10克，辽细辛3克，川牛膝10克。5剂。水煎服。后介绍其妹来就诊，获知服完药后，经期不再头痛。

  病案二 屈某，女，25岁，经其姐屈某介绍于2015年11月9日就诊。诉头痛多年，从高中开始读书时即因精神压力大而头痛，头痛以前额及太阳穴处为重，遇寒遇风加重，跳痛，严重时呕吐且欲撞墙，生气时必痛。全身畏寒，需戴围巾、口罩。面色黄而无光泽，饮食、月经、二便均常。舌淡苔薄白，脉沉。

  此头痛有两方面原因，一是长期精神压力大，肝气郁滞，不通则痛；二是沉寒痼冷，损伤阳气，而头为诸阳之会，阳虚不能温煦脑之脉络，遇寒遇风头痛加重。治当疏肝解郁，温阳散寒，通络止痛，拟麻黄附子细辛汤合四逆散加味：炮附子30克（先煎半小时），生麻黄10克，辽细辛10克，醋柴胡15克，生白芍15克，炒枳实15克，炙甘草15克，蔓荆子15克，川芎15克，怀山药30克，全虫3克，黄精15克。5剂。水煎服。并嘱用陈艾叶适量煮水，加食盐少许，晚上坚持泡脚。后电话获知其头痛大为缓解。

  分析：此二案两姊妹均以头痛为主诉，同中有异。相同之处时均因情绪因素而导致肝气瘀滞，故治疗均用了四逆散疏肝解郁，不同之处在于一热证一寒证：姐姐未读高中与大学，没有学习压力，性格外向，表现为热化，故加丹、栀以清肝热，当归、生地养血凉血兼以通经通便，川牛膝引热与血下行。妹妹读了高中与大学，学习压力与工作压力大，性格内向，表现为寒化，故合用麻黄附子细辛汤温阳散寒；因久病入络，故加全虫通络止痛；加怀山药与黄精是笔者临床常用的针对面黄无光泽的一对药对，二药味甘平，均入肺、脾、肾，有平补三脏之功用，补而不燥，润而不腻；两方除了共用四逆散外，还有三味药相同，分别是川芎、蔓荆子与细辛，前两者是笔者治疗头痛常用的一对药对。《本草汇言》载：“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药。尝为当归所使，非第治血有功，而治气亦神验也……味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态。虽入血分，又能去一切风，调一切气。”《珍珠囊》载：“蔓荆子，凉诸经血，止头痛，主目睛内痛。”细辛，因其根须细如发丝，辛温走窜之力可通达四肢百骸五脏六腑，笔者常用之治疗各种痛证，用量区别在于因其性温热，热证一般用3克，用在一堆寒凉药里，其性不显，而寒证一般用10~15克。

（文中所载处方、治法请在医师指导下使用）

（责任编辑：杨敏）