甘温除大热应用体会

　　“甘温除大热”是指应用味甘、性温药治疗身大热，这一治疗方法的提出，最早出自《黄帝内经》“劳者温之，损者益之，盖温能除大热”。金元时期医家李东垣结合自己的临床实践，认为气虚身热者，不可用甘凉，更不可用寒凉，从而开创了补中益气汤类方剂补中土益气除热的治疗方法。这一治疗思想为后世治疗此类疾病起到了极其重要的指导作用。

　　案一：孔某，女，59岁。2009年11月2日就诊。身热月余，近10天加剧。自述可能因疲劳而致，经中西药治疗未愈。仍每日8时前后体温升高至37.5℃左右，最高可达到37.9℃，至下午5时热退，近来周身无力，不欲饮食，食后胃脘胀满，稍一活动气短，大便日2～3次，小便夜间2～3次，舌苔薄白，脉缓无力。病机：中气亏虚、阳气外越。治法：甘温除热。处方：黄芪15克，炒白术15克，升麻5克，柴胡5克，太子参15克，当归12克，山药20克，莲子肉20克，砂仁5克，茯苓15克，炙甘草10克，陈皮12克。7剂。水煎服，日1剂。2009年11月10日复诊：服上药后体温正常，各症消除，饮食增加，用补中益气丸2盒继续治疗。

　　案二：引《诊籍续焰》王玉玲案例。赵某，男，31岁。1978年5月12日初诊。患者系住院病人，持续发热月余不退，体温波动在40～41℃之间。经多次胸透、血象检查，均未见异常，反复使用多种抗生素治疗30余天未见效，遂邀中医会诊。症见：面色萎黄，精神萎靡，少气懒言，全身消瘦，大肉尽脱，不思饮食，大便不行，小便短小。舌淡红，少苔，脉浮大无力。证属气阴两伤、浮阳外越所致。治宜先补气养阴以防气脱。仿东垣甘温除大热之法。方用补中益气汤加味。处方：黄芪20克，党参12克，当归12克，陈皮12克，柴胡12克，白术12克，升麻10克，黄连3克，甘草5克。水煎服。服药3剂后，体温下降至38℃，能进饮食，精神好转。继服3剂，热退神清，饮食增加。半月后随访，诸症悉减，痊愈出院。

　　分析：中医治疗高热不可囿于“炎症”而动辄以苦寒清热解毒，应首先详审症候，分辨表里虚实。李东垣曰：“内伤脾胃，百病由生。”“饮食不节则胃病，胃病则气短精神少，而生大热……。”本证主因阴气虚衰不能敛阳，阳气虚浮于外而高热不退。如不及时补气养阴则气阴将脱，故甘温之品，推动阳气，以生阴精，俾阳生阴长，阴平阳秘，病乃得愈。方用补中益气汤扶正祛邪，培补元气，温养精血，升举清阳之气；加黄连虽然苦寒，但少量不但能清热，且能坚阴。立方之意在补气升阳，阳气升发则虚火自降，大热自退。

　　体会：自李东垣“甘温除大热”以来，后世医家充分认识到此治疗方法的有效性，并广泛应用于临床。笔者总结出以下几个要点：

　　1．先分清阳虚还是气虚，气虚不包括阳虚，阳虚可包括气虚。气虚者，可出现周身无力，气短少言，困倦少寐，不欲饮食，胃脘胀满，舌质色淡，脉缓无力。阳虚除具备以上气虚的症状外，还有全身畏寒，手足冰凉，舌质胖大，大便稀薄泄泻，小便频数，脉迟或沉迟缓无力。

　　2．气虚身大热或阳虚身大热，皆可应用补中益气汤治疗。阳虚身大热者，要分清脾阳虚为主，还是肾阳虚为主。脾阳虚者可加入干姜、吴茱萸。肾阳虚者可加入黑附子、肉桂。

　　3．气虚身大热，或阳虚身大热者，可出现患者自感身大热，体温并不高，但也有体温升高者，无论是自感身热，或者是体温升高者，皆不像阳盛发热者呈持续性，阳气虚身大热多是呈阶段性的，多以上午为多，多以低热为主。

　　4．应用补中益气汤时，方中柴胡、升麻用量宜小不宜大。此两药只是起到使药的作用，以助其益气而已。大剂量应用会导致升发过盛，既伤阳又伤阴。

　　5．“甘温除大热”法的应用不是只有补中益气汤，根据辨证的不同，还可以选用人参归脾汤、十全大补汤、小建中汤、香砂六君子汤等。

　　6．阳气虚身大热的治疗中，既要注重阳虚、气虚的方面，还要时时注意伤阴、阴虚的方面，因为阳损及阴的情况会时常出现，所以因时辨证十分必要。（王玉生 北京市同仁堂王府井中医院 邱奕霏 北京市弘医堂中医院）

（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

（责任编辑：刘茜）