《伤寒论》治烦八方

　　中医古籍中有很多关于“烦”的记载，《伤寒论》中，含“烦”的条文便多达75条。“烦”从字形而言，左有火，属热，在后来成无己的《伤寒明理论》中有“烦者，热也”的明确记载，进一步说明了烦与热密切相关。《伤寒论》中治烦的方剂有：甘草干姜汤、大青龙汤、干姜附子汤、栀子豉汤、小建中汤、桂枝龙骨牡蛎汤、调胃承气汤、五苓散等。下面，笔者将从这八个方子探讨《伤寒论》治烦的体会。

　　甘草干姜汤

　　甘草干姜汤出现在《伤寒论》29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”此条文讲的是久虚之人复感外邪，医者误治后而烦，患者本虚，而复用桂枝汤攻其表邪而不顾其里虚，津液丧失而致手足逆冷、阴伤而咽干、虚阳扰动而烦。因此，张仲景用甘草干姜汤“以复其阳”，阳实而回，烦自消，后再随证治之以芍药甘草汤、调胃承气汤等。

　　大青龙汤

　　大青龙汤见于《伤寒论》39条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身体疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”这里讲到了不汗出而烦躁，“不汗出”有两种可能，一是太阳病，本该发汗，而医者未用汗法治之，谓“不汗出”，是误治；二是患者太阳病的一种症状，即太阳伤寒的表实无汗。但从此条文可以看出，此处的烦是因为汗不得出，阳气郁结于里，这里的烦是不出汗的一种结果。所以张仲景用大剂量麻黄发汗，再配上少量桂枝解肌，石膏清里热。此方适合强壮之人感冒无汗之烦。

　　干姜附子汤

　　干姜附子汤是在《伤寒论》61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”笔者刚开始读到这条文时，老是和栀子豉汤证相混淆，但细读之后发现：此处是“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，而栀子豉汤证是“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒”。虽然都是经过误治而烦，但此证显然比栀子豉汤更虚：经过误治之后，病不但痊愈，反而阳气虚损，而致阳虚阴盛，阳不制阴，而致昼日弱阳上扰而烦躁不安，夜而安静。在治疗上，应用大热之品以救其虚阳。因此，张仲景选用干姜、附子二味大辛大热之品急救其阳。

　　栀子豉汤

　　栀子豉汤记载于《伤寒论》76条：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之。”此条文是专述虚烦证，在太阳病经汗吐下三法治疗些许时日之后，汗、吐、下三法皆是攻实之法，要么正胜邪败病去，要么正虚邪传入里，郁而化热，而成本条文所言之虚烦证。针对此种情况，需要清热除烦。所言清热是解久郁之火，而非泄热。栀子主降，清内热，解火郁，豆豉主宣，解表宣热，降利胃气。在临床应用上还可根据患者临床表现适当加一些如玫瑰花、合欢花等药物。

　　小建中汤

　　小建中汤治烦见于《伤寒论》102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”此条文明确说明伤寒二三日，可知患者未经汗、吐、下等的误治，当不应出现心悸而烦的虚证。然而有心烦症状，那么，可推测出患者心气本不足，再加上外感伤寒，心气不足以养心，才会出现“心中悸而烦”。所以用小建中汤内补气血、外和营卫也就合情合理了。

　　桂枝龙骨牡蛎汤

　　桂枝龙骨牡蛎汤治烦证在《伤寒论》118条：“火逆，下之，因烧针而烦躁者，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”太阳病本应用汗法，用烧针即为误治，烧针耗伤心阳，使心神不得阳气制约而烦躁不安，但尚未达到惊狂的地步。因此，可用桂枝龙骨牡蛎汤治疗，其中龙骨、牡蛎潜阳安神而治疗烦躁不安。

　　调胃承气汤

　　调胃承气汤关于烦的记载在《伤寒论》207条：“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。”此条文比较简单，即内有宿食或大便秘结，吐不出来，亦下不去而心烦，此乃胃有燥热。需注意的是，此条文无腹痛拒按、濈然汗出等症状，非大承气汤证。

　　五苓散

　　《伤寒论》71条言：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”；72条：“发汗已，烦渴者，五苓散主之。”五苓散是临床上常用方，主要用于治疗太阳蓄水证。五苓散证也有不少学者称为“假白虎汤证”，膀胱气化功能失司，内有水气，或水热互结，或阳气郁闭，而见心烦，口渴，小便不利。五苓散用茯苓、猪苓、白术等利水的同时，再加一味桂枝解肌发表，使水气散而诸症自除。

　　在《伤寒论》中，关于烦证大抵分为实证和虚证。

　　实证 食滞、痰饮等有形之邪阻滞气机或无形阳气郁结于里。

　　虚证 误治导致正虚或邪传入里，郁而化热；患者心阳不足又外感伤寒。

　　不可否认的是，《伤寒论》中的烦躁多因误治产生，尤其是在太阳病篇，均为误用汗、吐、下三法而致。因此，医生在临床诊断时须四诊合参，根据患者的病史综合考虑，辨证论治，才能准确认识病因病机。（秦建 重庆市奉节县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）