麻黄剂在呼吸系统疾病中的应用及拓展

　　麻黄汤治疗太阳伤寒表实证的主要原理在于增强机体的能量代谢，开放痉挛的体表循环与关闭的汗腺，同时给予对症治疗，围绕这一主要治疗理念及其方证的内在原理，可以展开对麻黄类方的论述。

　　葛根汤通痹止呕利

　　在太阳伤寒表实证中，若体表循环痉挛的严重程度加大，如颈、背、腰处大血管痉挛，则除了恶风寒，身痛、腰痛、项背僵硬等症状会突出，临床常用葛根汤（葛根、麻黄、桂枝、生姜、甘草、芍药、大枣）。方中芍药有解痉止痛的作用。《神农本草经》言葛根主诸痹。痹者，血脉痹阻也。故葛根在方中辅助桂枝解除血管痉挛，与桂芍合用有增效作用。葛根汤中桂枝、芍药用量均为二两，皆少于桂枝汤原方此二药各三两的用药剂量。在桂枝汤温中增液的基础上，葛根扩张血管，进一步给予麻黄发汗的物质基础。葛根还可以升清，将胃肠中气血调送至体表，故葛根汤是在桂枝汤的基础上演变而成的。

　　葛根汤对气血分布的影响方式决定其有止泻作用。如外感诱发阳明病，即太阳与阳明病合病，出现下利，见于急性胃肠炎发作，用葛根汤可以扩张大血管，解除肠黏膜水肿。如果是太阳与阳明合病，不下利但呕，以太阳证合并呕吐为主要症状，常见由于感染诱发的急性胃炎，可用葛根加半夏汤。

　　麻杏石甘汤止汗平喘

　　发热时，酸性代谢产物积蓄，刺激呼吸中枢，引起各级气管及呼吸肌、辅助呼吸肌痉挛，引起呼吸加深加快，一则有利于散热，二则有利于增加氧气的吸入，但随着时间的延长，则可能导致呼吸性碱中毒。此时，素有肺疾的患者可能会诱发宿疾。“发汗后，不可更行桂枝汤；汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”这一条文则是对上述情况最轻症时的处理方式。虽然麻黄汤用桂枝强心、扩张体表血管散发了热量，但是仍然汗出而喘，表明此汗出之病因非太阳中风的桂枝汤证，更非太阳表实的麻黄汤证。其病因为外感诱发肺部组织过度痉挛导致的产热增加导致汗出而喘的症状，从本质上看此亦无阳明证的“大热”。临床可见，哮喘发作时，常常伴随汗出淋漓，发作过后则异常疲惫，像重体力劳动后的状态。这种情况不会出现大热，故无需用桂枝解热，不是桂枝加厚朴杏子汤证，其脉象并非阳明大热的六脉皆洪大，而仅在右寸关脉有滑象。麻杏石甘汤用麻黄和杏仁平喘；石膏清热，降低局部能量代谢；炙甘草中的甘草酸发挥拟皮质激素样作用以抗炎。

　　越婢汤的免疫抑制剂作用

　　麻黄配石膏是麻黄类方中的经典组合。麻黄主要成分生物碱有拟肾上腺素作用，其β2受体激动作用可以扩张支气管，起到平喘的作用；石膏清肺，可降低血管通透性，有消炎作用。麻黄在发挥发汗、平喘、利尿、中枢兴奋、抗过敏与免疫抑制作用时，往往会增加机体能量代谢，产热增加，对于体质比较虚热的人，则有造成体力透支的副作用，如出现心悸、烦躁、焦虑、头晕、失眠等症状，而石膏可降低能量代谢，抑制神经的应激能力，减轻麻黄的副作用。

　　麻黄配伍石膏的组合大幅度增加了麻黄的使用范围。“风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”条文中的风水可见于肾病，如肾小球肾炎。麻黄有利尿作用，其中麻黄碱有免疫抑制作用，为了减轻其副作用，则配伍大量石膏，一则消炎，二则降低能量代谢。方中炙甘草、生姜、大枣补充胃气，调整免疫功能。越婢汤可以被当做抗过敏剂或者免疫抑制剂运用，不仅用于治疗肾病，在变态反应性疾病、风湿免疫性疾病中也大有用武之地，而其类方在治疗呼吸系统疾病中的作用更自不待言。“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”，即在越婢汤的基础上加半夏以化饮降其平喘。若饮邪严重，则可以参考小青龙汤法加干姜、细辛、五味子。姜辛味夏是经方化内饮的经典组合，其抑制腺体分泌的作用显著，常用于治疗鼻炎、哮喘等呼吸系统持续不断的清稀炎性物质的分泌。

　　历来认为小青龙汤是治疗外寒内饮证的方剂，虽然慢阻肺、支气管哮喘等呼吸系统慢性疾病容易被受寒诱发，但外寒内饮并不是这类疾病的唯一病因。呼吸道本来就与外界沟通，气管痉挛也可以视为外寒的一种。故小青龙汤的适应病症，尤其是哮喘急性发作时，不必太拘泥于外寒。当然，若为肾虚不纳气所引起喘症，小青龙汤虽配伍精良，但不对证，特别是遇到麻黄汤尺中迟者的禁忌症时，则更不可用，非要使用，需要易麻黄为炙麻黄，并配伍肾气丸，用地黄减轻麻黄的副作用。

　　通过配伍，麻黄剂在呼吸系统疾病中可以广泛应用，这一点在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》有深入探讨。而麻黄剂在其他系统疾病的应用，后文中会逐步探讨。（赵杰 山西省中西医结合医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）