大柴胡汤治急腹症案辨析

“大柴胡汤”作为《伤寒论》中的经典代表方之一，其临床应用非常广泛，今就其在急腹症中的应用列举一二。

相关条文及方解

《伤寒论》《金匮要略》中涉及大柴胡汤的条文：

《伤寒论》103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

《伤寒论》136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

《伤寒论》165条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

大柴胡汤组成：柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏（洗）半升、生姜五两、枳实（灸）四枚、大黄二两。

方解：大柴胡汤是由小柴胡汤转化而来，为小柴胡去除甘草、人参等补益之品；加上芍药、大黄、枳实等加大攻里之效。相比小柴胡汤单纯的少阳证的表现，大柴胡汤里实证更明显。小柴胡证属少阳病，而大柴胡证属少阳阳明合病。大柴胡汤所适应证为烦、呕、急、痛等半表半里的实证、热证。

临证应用举例

案一：大柴胡合桃核承气汤治疗腹痛定时发作

患者，男，33岁，腹痛三天就诊。三天前凌晨2:30突发腹痛，排除结石、阑尾炎、胃穿孔，医生给予654-2和健胃药，不料第二天、第三天凌晨2:30分依然疼痛，发作时胃痛汗出，背痛，双下肢痛，2月18日来诊，刻下：口干喜饮，二便可，胃脘部压痛，脐周压痛，麦氏点压痛，反跳痛，脉弦紧。超声、血细胞检查无异常。

处方：柴胡15g，黄芩12g，半夏15g，大黄6g，赤芍12g，枳实10g，生姜3片，大枣10g，桂枝10g，桃仁10g，炙甘草10g，芒硝3g。1剂，水煎服，早晚温服。

患者次日上午复诊，诉服药后疼痛未再发作，随访痊愈。

按该患者每日定时发作腹痛，颇有“往来寒热”之意，为正邪交争所致，刻下口干喜饮是为里热，脉弦紧为实证，疼痛位置相对固定考虑有血瘀，故用大柴胡汤合桃核承气汤，患者服1剂后即愈。

案二：大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗胆结石

患者，男，28岁，因自幼患小儿麻痹活动不便，故形体肥胖，达100余公斤，突发腹痛伴有呕吐，医院超声检查：胆囊结石。因为体胖，活动不便，难以手术，故欲服用中药保守治疗。刻下：剧烈腹痛，胁痛伴有冷汗出，频频呕吐，口干、欲饮、大便干、脐上压痛、脉弦紧，舌质暗。

处方：柴胡15g，黄芩12g，姜半夏12g，生大黄5g，赤芍15g，枳实10g，大枣10g，生姜5片，桂枝12g，茯苓15g，丹皮12g，桃仁10g，鸡内金15g。7剂，水煎服，早晚温服。

患者服药后呕吐一次，随后疼痛止，随访半年未再发作。

按胆囊结石为常见病，该患者因自身原因无法手术，就诊时根据其刻下表现，六经辨证为少阳阳明夹瘀，治以和、下、消法。方用大柴胡合桂枝茯苓丸加减。

大柴胡汤作为经方，在临床应用频率颇高，尤其现在人们活动量偏少，过食肥甘厚味，致人体多成痰瘀体质。临床见有频频欲呕、郁郁而烦、胸胁满痛者，皆可随症加减用之。（徐文灿  河北省邢台市清河县王官庄中心卫生院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）