治失眠应虚实兼顾

安徽省芜湖市中医医院主任医师李有伟行医近五十年，擅治内科疑难杂症和风湿诸疾，尤以失眠为长。笔者有幸跟师学习，现将李有伟老师治疗失眠的学术思想和临证验案总结如下。

因机证治

失眠，古称“不寐”，首次见于《难经》，又有“目不暝”“不得眠”等称谓，主要表现为患者睡眠时间不足、睡眠过浅、入睡困难、睡后易醒等症状。常伴有心悸心慌、神疲乏力、头晕头痛等。

李有伟认为，失眠大多是患者情志失调、饮食不节、年老体衰等造成的。基本病机是水火不交，阳不入阴，导致心神失养。病位主在心，与脾、胃、肝、肾密切相关。病理性质多有虚有实，虚实夹杂。实证多因心火亢盛、痰热内扰或肝胆郁热导致，表现为心烦易怒、口苦咽干、目赤耳鸣、大便秘结或痰多胸闷等；虚证多因阴虚火旺、心胆气虚、心脾两虚导致，表现为神疲乏力、头晕目眩、面色无华或五心烦热等。

李有伟治失眠多运用以远志、郁金、炒酸枣仁为主的基础方，根据患者病情随证化裁加减，效果显著。此外，还嘱患者将每日煎煮过的药材加热水泡脚15分钟再入睡。李有伟认为，人体有十二正经，与足部相关的经络有六条，汤药泡脚可以使其药效从皮肤腠理入内，也可通过穴位循经而上，激发人体经络调和阴阳，驱邪安内，自然寐矣。

典型医案

方某，女，65岁，2019年4月12日初诊。主诉：夜卧不安3年余，近1周加重。患者多年来入睡困难、夜卧不安、辗转反侧、易惊易醒，醒后精神疲倦。先前予阿普唑仑片治疗后，效果不明显，停药后病情加重。一周前失眠加重，彻夜不眠伴心烦心悸，食欲不振，小便正常，大便秘结，3日1次。舌暗淡、中后有裂纹，苔黄，右脉浮数、按之大而虚，左寸沉、按之无力。血常规未见异常，心电图示室性早搏。

诊断：不寐（气血亏虚、虚火上扰）。

治法：养心益肝，安神解郁。

处方：远志20g，炒酸枣仁12g，郁金15g，百合9g，合欢皮9g，石菖蒲12g，炙甘草6g，红枣6g，莲子心9g。7剂，每日1剂，水煎分服，并嘱患者疏宽心胸、调畅情志，睡前热水泡脚15分钟。

4月20日二诊：服药一周后，睡眠有所改善，舌淡红、苔薄白，左脉缓而有力，右脉弦细而缓。上方去石菖蒲加煅龙骨、太子参各15g。7剂，煎服法同上，泡脚依旧。

4月27日三诊：诸症皆减，上方继服半个月，睡眠时间延长，睡眠质量提高，醒后精神改善，状态尚可。

按李有伟谨守关键病机，以远志为君，取其苦辛性温，既可上开心气而宁心安神，又可下通肾气而强志不忘，为交通心肾、安神定志之佳品；以石菖蒲、酸枣仁、郁金为臣，取其补土荣木之法以清热化痰、滋肝养血以安神；佐以合欢皮、百合、莲子心行气解郁，通失眠日久而抑郁不舒之气。李有伟临证常根据患者病情灵活运用药对：痰热蕴胃、头晕目眩者，加姜半夏、黄连或竹茹、瓜蒌皮；口舌生疮、小便短赤者，加栀子、大黄或淡豆豉、薄荷；腰膝酸软、五心烦热者，加煅磁石、煅牡蛎或黄柏、牡丹皮；心胆气虚、遇事易惊者，加煅龙齿、煅牡蛎或茯神、首乌藤等。（宋添力  湖北民族大学医学部）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）