口疮缘由相火升，疏敛结合疡自消

口腔溃疡治疗常法为清热解毒，直折其热，但苦寒直折对老年口腔溃疡患者往往疗效参差不齐。本案基于中医三焦相火理论，另辟蹊径，通过疏利三焦、敛降相火，一诊中的，巧为患者速解口腔溃疡之苦。

陈丽明，女，64岁，2022年2月14日初诊。主诉：口腔左侧及舌下溃烂疼痛1周。患者一周前无明显诱因出现口腔左侧及舌下溃烂成脓3~4日，曾行针灸火罐治疗无效。刻诊：口腔溃烂处色红，伴咽部不适，左侧脸部及耳周刀割样疼痛、抽痛，伴胸闷，左侧喉痛，乏力，畏寒，汗出不多，纳可，口干口苦，饮水喜温，大便可，日行1次，小便可，无夜尿，眠易醒、难以入睡，多梦。舌红，苔黄腻，脉弱。既往史：结肠炎、窦性心律过速、地中海贫血、高血压、桥本甲状腺炎、卵巢巧克力囊肿术后。

中医诊断：口疮（三焦壅滞，相火不降）。

病机分析：该患者年老体虚，三焦不畅，相火不降，聚于局部，腐蚀血肉，发为口腔溃疡且色红而生脓；火邪循少阳三焦上扰，故其经络循行部位发病，发为咽部不适、左侧脸部及耳周疼痛难忍；相火不降，热扰心神，故烦躁焦虑甚至失眠；火热之邪耗气故乏力；火热之邪伤阴液，加之三焦不通，中、上二焦蕴热，故口干口苦；畏寒、喜温饮、脉弱提示患者有阳虚，从侧面提示本案之火热非实火；舌红、苔黄腻，为火热挟湿之相。

治则治法：疏通三焦，敛降相火。

处方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡25g，黄芩15g，生晒参15g，肉桂5g，茯苓15g，大黄10g，生龙骨20g，煅牡蛎20g，大枣20g，清半夏15g，石菖蒲15g，制远志15g，黄连10g，合欢花15g。7剂，水煎内服。

方解：柴胡疏利三焦气机；黄芩清解上焦；半夏合黄连一寒一温，辛开苦降，枢转中焦；大黄荡涤积滞，通利下焦；茯苓清肾中浊阴，以利敛降之相火归位；生龙骨、煅牡蛎咸寒敛降，引离位相火下行；肉桂引火归元；生晒参、大枣益气生津；合欢花、石菖蒲、远志合用，化痰开窍，宁心安神。另外，柴胡加龙骨牡蛎汤原方中铅丹味辛有毒，生姜味辛性温恐助热生火，故减去两药。上药合用，共奏通疏解三焦、敛降相火、解毒消痈之功。

7天治疗后，患者口腔溃烂处已愈。

按《黄帝内经》病机十九条云“诸痛疡疮，皆属于心（火）”，口腔溃疡患者多因各种原因导致火性炎上，循经上扰，熏蒸口腔而发。中医治疗口腔溃疡多从“火”与“热”论治，但这个火要分清虚火还是实火，实火可清可泻，可苦寒直折，虚火则另当别论，本案患者年老体虚，基础疾病众多，故在口腔溃疡同时，伴有畏寒喜温饮等虚火表现，使用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，使三焦通达，相火安位，口疮自除。

《素问·天元纪大论》云“君火以明，相火以位”，《景岳全书》云“相火，静而守位则为阳气，炽而无制则为龙雷，而涸泽燎原无所不至”，均指出了相火守于位的特点，还是人体阳气的重要组成，因此相火不降的患者不可苦寒直折，应以敛降潜藏为顺。另外，明代虞抟在《医学正传》中指出：“人之相火亦游行于腔子之内，上下膏膜之间，命名三焦。”指出了三焦是人体相火运行的通道，三焦气机调和，升降有度，则相火守位，当三焦不畅，疏布障碍，则内寄相火离位妄行，火、毒等实邪内生。因此，临床敛降相火需注意两点：第一，注意相火以位的特点，临床不宜使用苦寒药伤人阳气，可选用龙骨、牡蛎咸寒类药物，以收敛沉潜离位之火；第二，敛降相火必须重视相火运行道路——三焦的通畅，可用柴胡类方以疏解三焦，以利相火敛降。综上所述，把咸寒敛降和疏通三焦的方药相结合，是治疗老年患者口腔溃疡的重要方法。（徐国峰 广东省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）