温阳化饮法治心衰

心力衰竭（简称心衰）是一种常见的心血管疾病，属中医学“心水”“喘证”“水肿”等范畴，临床治疗心衰方法众多，其中温阳化饮法是较为常用的一种方法。山东省莱州市中医医院主任医师刘素珍从事中西医结合治疗心血管疾病临床工作30余年，临证经验丰富，现将其运用温阳化饮法治疗心衰的经验整理分析如下。

理论溯源

《素问·逆调论》载：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《素问·水热穴论》载：“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼不得卧者。”《素问·汤液醪醴论》载：“五脏阳以竭也，津液充郭。”《金匮要略》载：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”王冰注解《素问·至真要大论》时提出“益火之源以消阴翳”的大法。《金匮要略》提出“病痰饮者，当以温药和之”的经典理论。以上论述为温阳化饮法治疗心衰提供了理论支撑。

内治方药

刘素珍认为心衰是由于各种心脏基础病迁延日久，最终导致心阳虚衰，推动血行不畅，水饮内停而成。心阳不能下制肾水，以致肾水上泛凌心，心阳虚衰亦累及肾阳不足，使得心阳进一步失于温煦，从而导致水饮痰湿不化，以致发为本病。刘素珍在治疗上主张以振奋心阳、利水化饮为主，常用附子、桂枝、茯苓、葶苈子等药，临床遣方中，以真武汤、苓桂术甘汤使用频率最高，亦常用肾气丸、四逆汤温阳，用葶苈大枣泻肺汤、五苓散等化饮。

真武汤中附子大辛大热，功能温肾助阳、化气行水，茯苓、白术健脾燥湿、利水渗湿，生姜助附子温阳散寒，并伍白术、茯苓以散水气，《神农本草经》谓白术可利小便，又可牵制附子的燥热之性。全方可达到温阳利水的作用，治疗阳虚水泛证切中要点。附子功能回阳救逆、补火助阳、散寒止痛，为振奋心肾阳气之主药。针对常规心衰，附子起始剂量多从6g开始，渐次以3g递增剂量，常规使用量在12~15g之间，对于部分重症和顽固性心衰患者，可用至30g。煎煮附子时须严格遵循“先煎、久煎”的要求，口尝无麻辣感为度，防止出现毒副反应。

苓桂术甘汤以甘淡之茯苓为君，功能健脾利水渗湿，消已聚之水饮，杜生痰之源，桂枝温阳化气为臣，苓、桂相伍，为治阳虚水停之常用配伍。茯苓能利水渗湿、健脾、宁心安神，其性泻中有补，虽为渗利之品，实能培土生金。茯苓常用剂量从15g起步，可逐渐加量至30g。值得注意的是，茯苓入煎剂，切块者往往煎煮不透，需药房将其加工成“茯苓卷”或者捣碎后再行煎煮，方能起到满意疗效。桂枝可发汗解肌、温通经脉、助阳化气、平冲降逆。清代医家邹润安指出桂枝作用有六：和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中。桂枝善于温通心阳，尤适用于心阳不振、心脉痹阻之证。桂枝临床使用剂量常从10g起步，逐步递增，可加至25~30g，若按照解表剂常规剂量治疗心衰则会导致疗效欠佳。佐以白术健脾燥湿，苓、术相须，健脾祛湿之力强，体现了治病求本的治疗大法。又辅以炙甘草补中益气，培土制水，调和诸药。

葶苈子也是常用泻逐水饮药物之一，药理研究表明其具有强心、止咳祛痰、平喘、利尿的作用。葶苈子“能通利邪气之有余，不能补益正气之不足”（《本草正义》），故治疗体虚者时需配伍白术、山药等。葶苈子临床应用剂量一般在3~10g，部分肺心病或心衰合并肺部感染较重者可用至15g。

心衰患者常兼有血瘀、气虚、气滞。兼血瘀者，运用莪术、三棱药对，可起到流通气血的功效。另外，刘素珍还效仿国医大师、江苏省南通市中医院主任医师朱良春的虫类药使用经验，应用土鳖虫、水蛭等治疗久病血瘀证较重者，以开破瘀结。兼气虚者，以黄芪、党参、白术等补气，补胸中宗气需使用大剂量黄芪，剂量常以30g起步，逐渐加至60g，特殊患者可用至120g。兼气滞者，用柴胡、薤白等疏肝行气、开通胸阳。兼心血、心阴虚者，用龙眼肉、当归、麦冬等补血养阴安神。

外治经验

刘素珍强调“内外并治”，不单依靠中药内服治疗心衰，还善用中药贴敷疗法和艾灸疗法。将吴茱萸研粉，黄酒调敷神阙穴、心腧穴、膻中穴、关元穴等，可达到温经通脉、助阳散寒的作用。艾灸法则是将干姜研末，用黄酒调和，覆于姜片上做隔姜灸，艾灸神阙穴可温补元阳，提高机体抗病能力。另外，中药沐足、督灸、温针灸等外治法临床疗效亦佳。（赵沿祥  山东省莱州市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）