大柴胡汤加减治胃脘痛

河北省名中医、邯郸市馆陶县中医医院主任中医师张洪洲临床善用经方治疗常见病、多发病及疑难杂症。

大柴胡汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳证脉证并治法中》，“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈”。《金匮要略》曰：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”大柴胡汤系小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是以和解为主与泻下并用的方剂。小柴胡汤为治伤寒少阳病的主方，加大黄、枳实、芍药以治疗阳明热结之证，因此，本方主治少阳与阳明合病，仍以少阳为主。症见往来寒热，胸胁苦满，表明病变部位仍未离开少阳；呕不止，郁郁微烦，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再加心下痞硬或满痛，便秘或下利，舌苔黄，脉弦数有力等合参，说明病已进入阳明，有化热成实的热结之象。在治法上，病在少阳，本当禁用下法，但在与阳明腑实合病的情况下，就必须表里兼顾，和解与泻下并用。综观全方，和解之中兼泻阳明，表里同治，使少阳得解，热结得下，内外诸证自除。现将张洪洲用大柴胡汤加减治疗胃脘痛验案一则整理如下。

冯某，女，13岁，2024年1月23日初诊。主诉：胃脘部疼痛伴恶心干呕2天。患者于1个月前因急性胃肠炎在某医院就诊，输液（具体药物不详）后稍缓解，于2天前无明显诱因出现胃脘部疼痛，伴恶心干呕，偶有头晕，口干不苦，不欲食，大便干，4日未行，胃脘部压痛明显，舌质淡，苔薄黄，脉弦。张洪洲认为此为热结少阳，腑气不痛，升降失常，不通则痛，并认为“柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，临床上遵循“有是证，用是药”，观其脉证，知犯何逆，随证治之。

诊断：胃痛（热结少阳，腑气不通）。

治则：和解少阳，内泻热结，和胃止痛。

处方：柴胡12g，黄芩6g，清半夏9g，太子参9g，杭芍12g，枳壳9g，大黄6g，延胡索12g，生麦芽12g，炙甘草6g，生姜6g，大枣6g。2剂。

患者因第2日要返校，故提前就诊。诉服药1剂后大便已下，软便，已无昨日腹痛及痛苦面容，无恶心、干呕，无口干口苦，纳可，守原方去枳壳、大黄，加鸡内金9g，3剂。

后随访患者痊愈，未再反复。

按 本案患者恶心、干呕、口干、不欲食等症符合少阳证，同时患者大便干，4日未行，表明同时伴有里热内结，给予大柴胡汤加减。《医宗金鉴·删补名医方论》云：“柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法。”方中重用柴胡为君，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪，用大黄配枳壳内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。延胡索止痛，芍药柔肝，缓急止痛，与大黄相配伍可以缓解腹中疼痛，与枳壳配伍可以理气和血，除心下痞满不舒。半夏和胃降逆，配伍大量生姜，治疗干呕不舒，共为佐药，麦芽消食和中，解不欲食之苦。生姜、大枣配伍，和营卫而行津液，调和脾胃，共为佐使。药后少阳得解，腑气得通，升降有序，药到病除。

张洪洲临床应用此方随证加减，若脘胁痛剧者，加川楝子、延胡索、香附等理气活血止痛；若发黄者，加茵陈、栀子利湿退黄；胆结石者，加金钱草、海金沙、鸡内金、威灵仙等以利胆化石；热盛烦躁，口渴欲饮，数日不大便者，可加芒硝以泻热通便。（张俊燕  河北省邯郸市馆陶县中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）