甘露饮加减治小儿慢性鼻炎

慢性鼻炎是鼻黏膜以及黏膜下层的慢性炎症，临床上以黏膜肿胀、分泌物增多为特点。西医上通常以抗感染、杀菌治疗，但停药后易复发，且应用抗生素易造成耐药和菌群失调，大多达不到满意治疗效果。中医临床根据辨证选用不同的方药，必要时可辅以针灸、贴敷等其他治疗手段，疗效喜人。

范梅红系山西中医药大学附属医院儿科主任医师，师承全国名中医、山西中医药大学附属医院主任医师贾六金，在儿科医疗、教学、科研领域深耕30余年，重点研究小儿心肝系疾病的诊治。甘露饮是《太平惠民和剂局方》里的一首经典名方，用于治疗阴虚湿热证，在临床上被广泛应用。范梅红通过多年临证实践，临床用此方加减化裁治疗小儿慢性鼻炎。现将其经验整理分享如下。

病因病机

慢性鼻炎属中医学“鼻鼽”范畴，《杂病源流犀烛·鼻病源流》载：“有鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺经受寒而致也。”认为肺开窍于鼻，《灵枢·本神论》曰：“肺气虚则鼻塞不利。”《素问·五脏别论》载：“是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。故五气入鼻，藏于心肺；心肺有病，而鼻为之不利也。”外感邪气，当先犯肺，肺经郁热，宣降失职，影响鼻窍通利，发为鼻鼽。

从解剖学上看，人体鼻腔结构有鼻甲、鼻道、额窦、蝶窦、筛窦、上颌窦等，以上结构可以对吸入的空气起到过滤作用。小儿鼻腔结构尤为脆弱，当外感病邪侵犯机体时，首当犯肺，鼻为肺之窍，故可见小儿鼻塞、流鼻涕且张口呼吸，发为慢性鼻炎。这时由于不正确的清除鼻内物质的方法，导致患儿的鼻黏膜破损，鼻窦中的异物无法排出，则会出现头晕、头痛等症状。同时由于患儿正常吸气途径受阻，空气直接进入气道，则极易造成反复呼吸道感染等其他并发症状。

治法方药

范梅红根据多年临证经验，针对阴虚湿热型慢性鼻炎，治以养阴清热、宣肺通窍，多选用甘露饮加减。甘露饮药物组成为枇杷叶、熟地黄、生地黄、天门冬、麦门冬、石斛、枳壳、山茵陈、黄芩、炙甘草。原书载此方可治“妇人、小儿胃中客热，牙宣口气，齿龈肿烂，时出脓血，目睑垂重，常欲合闭；或即饥烦，不欲饮食，及赤目肿痛，不任凉药，口舌生疮，咽喉肿痛，疮疹已发、未发，皆可服之。又疗脾胃受湿，瘀热在里，或醉饱房劳，湿热相搏，致生疸病，身面皆黄，肢体微肿，胸满气短，大便不调，小便黄涩，或时身热，并皆治之。”现代广泛用于五官科，消化系统、内分泌及代谢系统、泌尿生殖系统、风湿免疫、血液系统疾病。其中生地黄、熟地黄滋阴、补益肝肾，天冬、麦冬、石斛清养肺胃，黄芩、茵陈清利湿热，枇杷叶、枳壳舒畅气机、开宣出路，全方共奏清热利湿、养阴补虚之功。范梅红临床多配伍通窍药，如炒苍耳子、辛夷、菊花、白芷、薄荷等，标本兼顾。若风热犯肺更甚，可去生地黄、熟地黄、石斛，合银翘散；若咽痛甚，可加漏芦、猫爪草、蝉蜕；若头痛甚，可加川芎、蔓荆子；若见纳呆，可加焦三仙、焦槟榔、鸡内金。

典型案例

马某，男，11岁，2024年2月26日初诊。患者身高150cm，体重35kg。主诉：鼻塞伴鼻流清涕不止3年余。患儿近3年每晚张口睡觉并自觉口干，2024年1月24日在某医院查鼻窦CT平扫+三维重建，诊断为腺样体肥大。刻下：鼻塞，鼻痒，流黄涕，张口睡觉，睡时不打鼾，白天微咳，口不干，纳差，精神差，眠好，大便1~2日一行，质正常，小便正常。舌红，苔白腻，脉细滑数。无药物过敏史。

诊断：西医诊断为慢性鼻炎、鼻窦炎，中医诊断为风热鼻鼽。

辨证：肺胃热盛，热盛伤阴。

治则：清热祛湿，养阴补虚。

方用甘露饮合苍耳子散加减：枇杷叶9g，生地黄6g，天冬9g，麦冬9g，茵陈9g，枳壳9g，黄芩9g，甘草6g，菊花9g，薄荷9g，漏芦9g，桔梗9g，猫爪草9g，浙贝母9g，炒苏子9g，牛蒡子9g，炒苍耳子9g，辛夷6g。8剂，颗粒剂，每日1剂，早晚分两次服。荆防颗粒，每日3次，1次1袋。玉屏风颗粒每日2次，1次1袋。并处以小儿推拿、放血疗法，以及穴位贴敷疗法。

3月4日二诊：患儿夜间张口睡觉症状稍减轻，精神状态转好，眠好，大小便正常，仍纳差。舌红，苔白稍腻。守上方加焦山楂9g，8剂，颗粒剂。予疏清颗粒和金银花颗粒。并处以小儿推拿、放血疗法，以及穴位贴敷疗法。

3月12日三诊：患儿夜间无明显张口症状，精神状态好，纳眠好，大小便正常。舌红，苔薄白。再行小儿推拿治疗加强其免疫力，嘱其平时注意抿嘴，未经医生指导下不得轻易使用生理盐水以及其他洗鼻器具洗鼻，防止再次破坏鼻黏膜，同时注意饮食营养均衡，适当锻炼。

按 本案患儿鼻塞、鼻流黄涕、张口睡觉、微咳为肺有蕴热、上犯于鼻窍之象。肺的宣降功能失常，金气不行则会影响脾土的功能，从而出现纳差、舌苔白腻、脉滑数。此患儿肺胃热盛、郁热伤阴，故治以清热祛湿、养阴补虚，用甘露饮、苍耳子散合方加减。方中枇杷叶、枳壳、茵陈、黄芩清降火热邪气，生地黄、天冬、麦冬养阴清热，菊花、薄荷、苍耳子通利鼻窍、清利头目，桔梗配枳壳调畅气机以助肺气之宣降，漏芦、猫爪草、牛蒡子清热解毒，苏子、浙贝母降气止咳祛痰，甘草调和药性。

二诊患儿鼻部症状缓解，仅有纳差，故加焦山楂消食健脾开胃。

三诊症状继续缓解，行小儿推拿治疗，嘱其家长注意调养，提高免疫力。（魏江  山西中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）