治咳验案三则

咳嗽是临床常见疾病，中医治咳有极大优势。笔者在临床中坚持辨证论治、应用经方，取得了满意效果，现将部分医案整理总结如下，以飨同道。

从阳明论治

王某，女，25岁，2024年2月15日初诊。主诉：咳嗽3天。自诉咳嗽，痰少、质黏不易咳出，伴见口干、口渴，渴喜冷饮，汗出、稍动则加重，纳可，眠可，二便正常。舌淡，苔微腻，脉滑。

诊断：咳嗽。

辨证：肺胃热盛证（气分证）。

治法：清热生津，润肺止咳。

方用白虎汤加减：生石膏（先煎）20g，知母10g，炙甘草10g，枇杷叶30g。2剂，日1剂，饭后温服。嘱患者熬药时加入一把大米。

服药2剂后，诸症全消。

按 《伤寒论》第350条云：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”在《温病条辨》中，此方被称为“辛凉重剂”，其辨证要点为“大热、烦渴而喘、汗出、脉洪大”。方中君药生石膏，性味辛甘大寒，善于清气分、阳明内盛之热，且能除烦止渴。臣药知母苦寒滋润，能泻火润燥除烦。两者相须使用，加强了清热生津的功效。佐以粳米、炙甘草，既可益胃和中，又可防止石膏、知母大寒伤中。诸药合用，不仅能够清热透邪，还可除烦生津，使热去津固，邪气去而正气不虚。本案患者除肺胃热盛表现外，尚有咳嗽、痰黏等表现，遂在本方基础上加入肺、胃二经的枇杷叶以“解渴止嗽，下气清痰”（《雷公炮制药性解》）。

从肺肾论治

欧某，女，38岁，2024年4月14日初诊。主诉：咳嗽、咽痛1周。患者自诉咳嗽，以干咳为主，伴见咽喉部及口腔黏膜疼痛，大便干结，查见咽后部及口腔内数个豌豆大小溃疡，口干、口渴，大便干结难解，纳可，眠可，小便正常。前医予金银花口服液、维生素C片、盐酸氨溴索片、麻子仁丸治疗后症状未见缓解。舌红，少苔，脉细。

诊断：咳嗽。

辨证：肺肾阴虚证。

治法：养阴清肺，滋阴增液，解毒利咽。

方用养阴清肺汤合桔梗汤加减：生地黄15g，麦冬10g，玄参10g，薄荷10g，牡丹皮10g，白芍10g，浙贝母30g，西青果10g，炒王不留行10g，桔梗10g，甘草10g。4剂，日1剂，开水冲服。

4月16日随访，告知服药2剂后症状即明显缓解。

按 养阴清肺汤出自清代郑海涧的《重楼玉钥》，本为治“白喉”而设，“喉间起白如腐一症，其害甚速”。究其病因，乃素体阴虚、复感燥气疫毒所致，现已不常见。但对于咳嗽、咽痛，辨证属阴虚肺热者，国医大师、甘肃省中医院主任医师王自立常投以此方，屡试不爽，对于咽痛明显者，常用西青果、炒僵蚕、炒王不留行对药以清利咽喉、消瘀止痛。本案患者初起即以咳嗽、咽痛为主，伴见口干、口渴、口腔黏膜溃疡、大便干结等一派内热之象。何以判定其为虚热？患者舌红，少苔，脉细，此即是虚热之象，与“阳明证”白虎汤之大热、大渴、大汗出、脉洪大症象迥然有别，亦与清燥救肺汤所治者有所不同，清燥者，以燥邪伤肺、气阴两虚为主，常不伴咽痛。此外，足少阴肾经分支循行咽喉，“其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本”。《伤寒论》第311条云：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差者，与桔梗汤。”遂以养阴清肺汤合桔梗汤治之，病证合拍，疗效明显。

从肝论治

刘某，女，51岁，2023年10月11日初诊。患者诉咳嗽1月，干咳为主，伴有咽喉异物感，睡眠差，梦多，易醒，纳可，眠可，二便正常。舌红，苔薄白，脉弦细。

诊断：咳嗽。

辨证：肝火犯肺证（木火刑金）。

治法：养血柔肝，润肺止咳。

方用丹栀逍遥散加减：牡丹皮10g，炒栀子10g，醋北柴胡10g，当归15g，白芍15g，麸炒白术10g，茯苓10g，蜜紫菀30g，蜜枇杷叶30g。6剂，水煎服，2日1剂。

10月26日二诊：患者服药后自诉咳嗽减轻八九成，2天前受凉后出现头痛，遂守原方去牡丹皮、栀子，加川芎10g、细辛6g继续调服。

按 逍遥散首载于《太平惠民和剂局方》，功善疏肝解郁、健脾养血，经历代医家加减化裁，不断发扬而传承至今。王自立认为肝在生理状态下为“柔脏”，病理状态下为“刚脏”，基于此观点，创立了“柔肝思想”作为治疗肝病的大法。逍遥散即是他常用的“柔肝方剂”之一。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，临床常见他脏引起咳嗽中，以肝脏最为常见。因肝与肺，经络相连，五行相关，左升右降，调理着全身气机运行。足厥阴肝经“挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后”“其支者，复从肝，别贯膈，上注肺”（《黄帝内经·灵枢》）。本案患者平素肝血不足，故见眠差、梦多、脉弦细，血虚日久，阴不制阳，肝火循经上犯，出现干咳、咽喉异物感等外在症状。据此辨证，以逍遥散加牡丹皮、栀子清泄肝经实热，加蜜紫菀、蜜枇杷叶以润肺止咳。方证相应，效如桴鼓。（姚金虎  四川省广安市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）