临证体会“六经病欲解时”

裴某，女，33岁，因“夜半时分双下肢麻木烦乱难忍2月”于2024年3月11日初诊。患者近十年时有双下肢麻木烦乱不适，不可名状，时轻时重，不规律治疗。近2月双下肢麻木烦乱不适明显加重，日间症状不甚明显，每日夜半时分双下肢麻木烦乱，无处安放，每因麻木烦乱不适导致严重失眠，伴畏寒肢冷，腰痛、腰酸，口腔溃疡反复发作，咽喉不适，见凉风时流清涕。纳可，易饥饿，大便可，小便频，时漏尿。既往史：乳房结节并结节切除、慢性咽炎、慢性鼻炎、会厌囊肿。月经史：13岁初潮，经行4~7天，周期36~60天，末次月经2024年2月28日至3月6日，月经常带血块，色黯，经前乳胀明显及腰酸明显。刻下：表情自然，面色稍红，舌暗淡，苔薄白，脉诊未及。

病机：肾阳虚衰，虚火上炎，痰瘀互结。

治法：温煦肾阳，潜降虚火，温经通脉。

方用肾气丸合潜阳封髓丹加减：熟地黄15g，山药12g，山萸肉10g，泽泻10g，茯苓12g，牡丹皮10g，肉桂6g，附子（先煎）6g，砂仁（后下）6g，龟甲（先煎）12g，炙甘草6g，黄柏6g，牛膝12g，桂枝10g，桃仁10g，白芍10g。7剂，水煎服，日1剂，分2次早晚温服。

3月19日二诊：患者诉服药后口腔溃疡明显减轻，双下肢麻木烦乱时间缩短，夜间睡意明显，但是每因下肢麻木烦乱扰醒，乏力感明显。方用肾气丸、潜阳丹合附子山茱萸汤加减：熟地黄15g，山药12g，山萸肉10g，泽泻10g，茯苓12g，牡丹皮10g，肉桂6g，附子（先煎）6g，砂仁（后下）6g，龟甲（先煎）12g，炙甘草6g，黄柏3g，牛膝12g，桂枝10g，桃仁10g，白芍15g，木瓜15g，党参15g，黄芪20g，乌梅15g，肉豆蔻10g，藿香3g，木香6g，生姜6g，大枣10g，炮姜6g。7剂，煎服法同上。

4月3日三诊：服药后双下肢麻木烦乱减轻及易醒时间延后到5点左右，月经前乳胀明显，方用用肾气丸、逍遥散合当归四逆散加减：熟地黄15g，山药12g，山萸肉12g，泽泻10g，茯苓12g，牡丹皮10g，附子（先煎）6g，肉桂6g，桂枝12g，桃仁10g，白芍12g，当归12g，柴胡10g，白术10g，炙甘草6g，生姜9g，薄荷（后下）3g，细辛6g，通草3g，川牛膝10g。7剂，煎服法同上。

4月23日四诊：患者诉服药后只有经前双下肢麻木烦乱，经潮结束后双下肢麻木烦乱及睡眠均好转，口腔溃疡未再发作。仍欲调理乳腺结节、咽炎、慢性鼻炎等症状，嘱其长期服用中成药肾气丸及桂枝茯苓丸。

随访：患者偶有饮食不节时口腔溃疡欲作，但症状甚轻，嘱其饮食调摄。

按 患者在治疗过程中有一个明显的治疗反馈：双下肢麻木烦乱及易醒时间由夜半时分推迟到了凌晨5点左右，然后症状逐渐消失。当从何解释？笔者认为从《伤寒论》六经病欲解时认识为妥。初诊时夜半时分（夜间11点到凌晨1点）为少阴病欲解时（从子至寅上）；三诊时，凌晨5点左右为少阳病欲解时（从寅至辰上）。

六经病欲解时理论渊源应参考《黄帝内经》的五运六气理论，结合自然界天文气象变化，即太阳的运动，将一日的旦昼夕夜、一年的四时变化规律与人体的机能变化相联系而总结的一种时间规律医学。人类作为自然界一分子必将遵从自然发展变化之规律，响应天地之气产生对应的身体机能变化。即谓天人合一，天人相应。

首诊时，患者一派阳虚致虚火上炎之象，少阴病欲解时，为阴气盛阳气生之时，患者体寒，阳生无力，阳长阴消的正常周流无法完成，故致下肢麻木烦乱不安、易醒，当补阳为主再兼潜降虚火。所谓君火以明，相火以位，肾中相火应回归元位成为命门火，肾中元阴元阳不足，则水浅不藏龙，以致上扰为虚火或者虚阳。复诊，患者的不安腿及易醒症状推迟到5时左右，此时当责之少阳病欲解时，机体阳气较前足，此时加用柴胡、桂枝等温升之药后及气温回暖天时相助，患者不安腿及夜醒症状基本消失。因少阳为阳气初始之际，为稚阳，像初升的太阳，为阳气欲增的过程。这就是体现的阳气的周流运动，治病若顺应阳气运行方向，治病方向不错，患者症状就会减轻，但是其中微妙之理当细细研究。

初诊时患者夜半子时症状最重，夜半本为阴盛之极，正如“冬至一阳生”之理，子时阴气最重，阳气始生，然机体阳气不足，阳气周流运动无法正常完成，故此时易醒、下肢麻木烦乱症状为重，在经过应用温阳药物及天时相助后，患者机体阳气较前量足，但是正如节气之“一九二九不出手，三九四九冰上走”之理，子时非最为阴寒之际，丑寅卯之时当为最寒之际，此时人体响应自然之理，阴降阳升之时必然人体当应时产生症状，用药物推动了人体阳气的正常周流运动，此为机体开始恢复的表现，故患者症状推迟到了5时左右。其实这也是“五更泻”之理，五更时分正如四季中“春”，为少阳时节，阴气极而下行，阳气将至而不至，是阴气渐衰，阳气萌发之际。肾为先天之本，是人体阴阳的根本。若肾阳不足，命门火衰，不能温煦脾阳，则水湿不能正常运化，水谷不化下注大肠，则见腹泻。这也是“黎明前的黑暗”之理，也是“少阳病欲解时”之理。

所以中医治病的思维是朴素的。中医思维来源于生活，来源于周而复始的日常规律。正如《易经》所云：“百姓日用而不知，故君子之道鲜矣。”中医思维理明，则治病有把握，处方有根据。（付春红 张婷 常振森  山东省济宁市中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）