麻黄连翘赤小豆汤合五苓散治湿毒案

曹某，女，38岁，2018年9月11日初诊。主诉：全身瘙痒、肿胀两天。患者10天前左侧小腿内侧起一疖疹，2天后大如核桃，村医给予局部消毒处理，口服消炎药无效，疖毒增大，红肿热痛，并迅速浸润周围皮肤。5天前患者到乡卫生院住院，输液治疗无效。9月9日晨起出现全身瘙痒、肿胀，转入某市医院就诊，因妊娠4个月，接诊医生建议寻求中医诊治。刻下：面部浮肿如桃，双目难睁，眼睑及脸颊为重，皮肤隐隐有液体渗出，腋窝、肘窝、腿窝、腹部、下肢肿胀明显，皮肤瘙痒难耐，右侧小腿内侧疖肿已散开，浸润皮肤如掌大。伴见口苦口干，小便不利。苔薄黄，脉浮数。

诊断：西医诊断为皮肤感染、急性湿疹。中医诊断为湿疮。

六经辨证：太阳阳明合病挟湿。

治则：解表散邪，利水祛湿，清热解毒。

方用麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加味：麻黄12g，连翘30g，赤小豆30g，杏仁12g，桑白皮15g，茯苓15g，猪苓12g，盐泽泻25g，白术15g，桂枝9g，薏苡仁30g，板蓝根15g，蒲公英10g，甘草9g，生姜（自备）3片，大枣（自备）4个。5剂，水煎服，早晚温服。

9月18日二诊：面部及全身肿胀尽消，皮肤仍有瘙痒。方用麻黄桂枝各半汤加荆芥9g、防风9g、蜂房9g、地肤子30g。5剂，煎服法同上。患者微信回复，服后如常人。

按 麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论》262条：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”由于论述不多，给后世准确理解并运用带来一定难度。本方在《普济方》中主治小儿伤寒、发寒身热；在《张氏医通》中主治湿热发黄，均同《伤寒论》之义。唯有日本医家尾台榕堂在《类聚方广义》中注释本方“疥癣内陷，一身瘙痒，发热，喘咳，肿满者，加反鼻，有奇效。生梓白皮，不易采用，今权以干梓叶或桑白皮代之。”此注确为临床极有见地之言论。黄煌《经方一百首》就其现代应用指出：“以皮肤瘙痒、水疱、糜烂、渗出等为特征的皮肤科疾病。如荨麻疹、急性湿疹、红皮病、脂溢性皮炎、寻常性痤疮、水痘、玫瑰糠疹、病毒性疱疹、过敏性皮炎、汗腺闭塞症、皮肤瘙痒症、狐臭等。”

患者10天前，小腿内侧生一疖疹，因处理不当持续加重，今症状均属邪毒内陷所致。方用麻黄、杏仁、生姜意在辛温宣发、解表散邪；连翘、桑白皮、赤小豆旨在苦寒清热解毒；甘草、大枣甘平和中，诸药合力，共奏解表散邪、解热祛湿之效。

患者面部浮肿如核，双目难睁，眼睑及脸颊为重，皮肤隐隐有液体渗出，腋窝、肘窝、腿窝、腹部、下肢肿胀明显，为湿热水毒郁结膀胱，选五苓散健脾利水渗湿。重用泽泻，以其甘淡直达肾与膀胱，茯苓、猪苓淡渗，三药合效，利水渗湿之力更强；白术、茯苓健脾运化水湿，桂枝温阳化气助膀胱气化，使水湿之邪从小便而去。加薏苡仁、板蓝根、蒲公英加大清热解毒、利湿消肿之力，利水的同时兼顾解毒，双管齐下，方证对应，药到病除。

二诊，患者肿胀尽消，仅有皮肤瘙痒，说明表邪余毒未尽，证属麻黄桂枝各半汤，加荆芥、防风、蜂房、地肤子增加祛风散邪、祛湿止痒之效。

本病虽与《伤寒论》条文所述症状不尽相同，但应用本方的病理机制主要是表有蕴毒、内有湿热、表里相合所产生的各种病变。以上所举多种病变，病名虽异，病机相同，故治法不殊。

事后再讨论分析此案，如果选麻黄连翘赤小豆汤合越婢加术汤加味，也许能取得同样疗效。

（作者刘同坤  河南省濮阳市中医医院，系第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河南中医药大学附属濮阳市中医医院主任医师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）