田德禄辨治慢性萎缩性胃炎案

田德禄系全国名中医、首都国医名师、北京中医药大学东直门医院主任医师。自20世纪70年代起，田德禄在全国范围内率先开展慢性萎缩性胃炎（CAG）及癌前病变的基础与临床研究，提出CAG属“虚痞”范畴，并主张分阶段辨治CAG，同时结合临床表现、内镜检查结果、病理检查结果等治疗CAG，真正做到辨病与辨证相结合。笔者有幸跟师，现将其治疗CAG的验案1则整理分享如下。

李某，男，61岁，2019年11月20日初诊。主诉：胃脘隐痛伴胀满2年余。刻下：胃脘隐痛，入夜尤甚，伴有胃脘胀满，餐后、情绪不佳时尤著，嗳气则稍舒，无反酸烧心，无恶心呕吐，纳尚可，乏力，腰膝酸软，夜尿3~4次，因起夜睡眠不佳，大便日一行，尚成形。舌淡黯，苔薄黄腻，脉弦细滑。患者自发病以来体重未见明显变化。2019年10月31日查胃镜提示慢性萎缩性胃炎。病理检查提示胃窦小弯不平，轻度萎缩性胃炎伴轻度肠化；胃窦大弯不平，慢性萎缩性胃炎伴重度肠化；胃角切迹不平，浅层黏膜轻度慢性炎症伴肠化；胃体小弯轻度慢性浅层炎症伴轻度肠化。碳13尿素呼气试验阴性。

诊断：西医诊断为慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生；中医诊断为胃脘痛（肝胃不和，气虚血瘀）。

治则：疏肝和胃，益气化瘀。

方用四逆散合香苏散、百合乌药汤化裁：青蒿10g，炒枳实10g，赤芍10g，白芍10g，紫苏梗10g，炙香附10g，佛手10g，炙百合30g，乌药10g，丹参15g，砂仁3g，三七粉3g（冲服），灵芝30g，焦三仙各10g，鸡内金10g，鹿衔草30g。14剂，颗粒剂，早晚饭后冲服。

12月23日二诊：服用上方1个月，患者自觉隐痛不明显，胃脘胀满时左侧卧位可缓解，纳可，大便可，小便稍不通利，欲要二胎，自觉房事欠佳。舌黯，苔薄黄腻，脉弦滑。守初诊方加黄精30g、生甘草梢10g。14剂，颗粒剂，服法同前。

2020年1月20日三诊：服药1个月，患者时有饮食不慎则脘痞，舌淡黯，苔中心薄黄腻，脉细滑，此时稍议进补，守初诊方加人参6g、生薏苡仁30g。14剂，颗粒剂，服法同前。

5月26日四诊：患者症情较为平稳，入夜时有脘痞，纳可，大便尚调，小便通利。舌黯、齿痕明显，苔薄黄腻，脉弦细滑。方用香苏散合丹参饮化裁：紫苏梗10g，紫苏子10g，制香附10g，青皮5g，陈皮5g，猪苓15g，茯苓15g，丹参20g，砂仁3g，三七粉3g，炒枳实15g，生薏苡仁30g，灵芝30g，鹿衔草30g，焦山楂10g，焦神曲10g，焦麦芽10g，清半夏10g。14剂，颗粒剂，早晚饭后冲服。

7月22日五诊：脘痞不著，时有情绪不佳，纳可，自觉阴囊潮湿，大便尚调，小便通利。舌黯、有齿痕，苔根黄腻，脉弦细滑。方用四逆散合香苏散化裁：青蒿10g，炒枳实15g，赤芍10g，白芍10g，紫苏梗10g，紫苏子10g，制香附10g，陈皮10g，黄柏10g，炒薏苡仁30g，焦槟榔10g，焦山楂10g，焦麦芽10g，焦神曲10g，清半夏10g，猪苓15g，茯苓15g，鹿衔草30g，灵芝30g。14剂，颗粒剂，服法同前。

8月12日患者查胃镜提示慢性萎缩性胃炎。病理检查提示胃窦小弯浅层黏膜轻度慢性炎症伴肠化，胃窦大弯浅层黏膜轻度慢性炎症伴肠化，胃体小弯轻度慢性炎症伴灶性肠化。

按 本案患者为老年人，病程迁延日久，结合四诊及胃镜等检查，病属“虚痞”范畴，证型为肝胃不和，病位在肝胃，病性属本虚标实。患者老年男性，正值天癸竭之阶段，新近又迎娶新妇，房劳更加耗伤精血，此肾虚之本，先天之本亏虚，脾肾同源，后天之本化源不足，故本病责之脾肾两虚。食积、痰浊等实邪停聚胃中，胃腑气血不畅，气机壅滞，故见胃脘胀满；胃为阳土，土壅日久反侮肝木，肝失疏泄，肝胃气机不和，故嗳气则胃脘得舒；脾主肌肉，肾主骨生髓，司二便，先后天之本亏虚，故可见乏力、腰膝酸软、夜尿频多。病之初起在经，久则入络，故舌黯红、胃痛入夜尤甚；“舌为脾胃之外候”，舌苔薄黄腻，表明尚有实邪。本虚标实既已明确，当以祛邪为先，补虚次之，防进补更加有碍胃之气机升降，治当以疏肝和胃、益气化瘀为主。方以四逆散合香苏散、百合乌药汤加减，酌加丹参饮、三七等活血化瘀定痛，焦三仙、鸡内金等药物消积导滞、醒脾调胃，另予鹿衔草、灵芝等平补肾气之品，使补而不滞。后守方稳进8月余，肠化由重度缓解为轻度。

纵观整个疗程，田德禄以理气活血、消积导滞祛邪为先，培补脾肾之法在后，将“补虚泻实、标本兼治”的中医药特色发挥得淋漓尽致，立足于中医整体观念，最终达到逆转CAG病势的效果。（李志红 张忠绵 贺柏翔  北京中医药大学东直门医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）