经方时方合用治乳腺癌术后

甘肃中医药大学附属医院主治医师殷世鹏从医20多年，精研中医经典，并将其灵活运用于临床，临床疗效显著。日前，一位乳腺癌术后患者慕名求治，笔者侍诊左右，现将其辨治过程整理分享如下，供同道参考。

张某，女，43岁，2024年2月22日初诊。主诉：乳腺癌术后近2年，右上肢水肿伴心慌气短1个月余。患者于2022年3月诊断为右侧乳腺癌3a期，同月行手术治疗及淋巴清扫术，术后化疗8次，放疗25次。刻下：面目肿胀，人中漫平不显，右侧上肢肿胀，右手呈半握拳状，收握困难。双下肢中度水肿，纳少，夜眠欠佳，二便不利，神疲乏力且时感心慌气短。2024年1月19日在行胸、上下腹、盆腔CT平扫+三维重建示：左肺上叶炎症；右乳术后改变，右肺胸膜下放射性肺炎；心包少量积液，左侧胸腔积液，双侧胸膜肥厚黏连；肝脏钙化灶；左侧肾上腺内侧钙化灶。1月29日血常规检示：红细胞计数2.96×1012/L，淋巴细胞0.77×109/L。

治则：补益正气兼以利水祛邪。

方用小青龙汤、葶苈大枣泻肺汤合补中益气汤加减：党参20g，炒白术15g，炙黄芪30g，陈皮10g，当归10g，柴胡6g，升麻6g，干姜10g，茯苓30g，细辛4g，五味子10g，葶苈子（包）10g，车前子（包）15g，丹参15g，炒山药20g，炙甘草10g，生姜3片，大枣5枚。10剂，水煎服，日1剂。

3月10日二诊：患者3月6日CT复查提示胸腔积液减少、左肺炎症减轻，余症同前。患者自述心慌气短症轻，饮食睡眠转佳。舌淡，苔薄，舌下脉络弯曲，脉细。守原方将葶苈子增至15g、车前子增至20g，加百合15g、南沙参10g、生地黄15g。10剂，煎服法同上。另增三七粉3g，1日2次，早晚冲服。

3月24日三诊：患者纳食增加，二便尚可，精神随之转佳。但仍苦于右上肢肿胀。守上方将葶苈子减至10g，去生地黄，加金荞麦15g、夏枯草15g、蒲公英15g、桂枝12g。15剂，煎服法同上。继服三七粉。

4月21日四诊：患者4月8日复查血常规及各项指标均未见异常。4月11日CT复查提示心包积液、胸腔积液消失，少量盆腔积液。患者右上肢肿胀大为减轻，肢体灵活。面目肿胀感完全消除，人中穴显现，饮食恢复如常，夜眠安，二便利。守上方去葶苈子、金荞麦，减车前子为10g，加女贞子15g、旱莲草15g。15剂，煎服法同上。继服三七粉。

2024年6月微信回访得知，患者机体肿胀几除，肢体灵活，饮食、二便、睡眠、精神俱佳。

按 中医认为阳明经为多气多血之经，上至额颅，下抵胫足，专注血海，气血充盛。脾胃协同腐熟水谷化生气血，为气血生化之源。《素问·热论》曰：“阳明者，十二经脉之长也。”阳明经在十二经脉中占据着领导地位，统摄一身之阳气，抵抗外界邪气的侵袭。而足阳明胃经循经于乳腺部的乳根穴，切除乳腺则损及足阳明胃经，致使机体气血的生成和运行受到阻碍，故乳腺癌术后的治疗应基于恢复机体阳明经的多气多血之特性。

殷世鹏本“虚则补之，实则泻之”的原则，用补中益气汤以恢复人体正气，同时酌取小青龙汤中之“姜辛味”及葶苈大枣泻肺汤合方补泻兼施。补中益气汤意在补益脾气以升发人体阳气。方中炙黄芪、炙甘草、炒白术、党参用于健脾益气，柴胡和升麻提升人体气机，当归补血活血、陈皮理气行气。全方动静结合，既鼓舞脾胃之气腐熟水谷以滋阳明气血，又理气活血助推阳明经的循行。机体阳气虚弱，气化不利则致水饮内停，故增茯苓健脾渗湿以治疗下肢水肿，配丹参以消上肢肿胀。针对心包积液和胸腔积液，“姜辛味”及葶苈大枣泻肺汤伍车前子以泻肺平喘、利尿强心。再加炒山药平补肺、脾、肾三脏以助人体正气恢复。另服三七粉以助术后消肿散瘀。

二诊，患者心包积液仍未消除，故重加葶苈子与车前子，另加百合、南沙参以润肺止咳，治疗肺部炎症。三诊，患者已服药20剂，食饮、睡眠、精神均有好转，机体正气渐复，针对放射性肺炎，加金荞麦、夏枯草、蒲公英。四诊，患者心包积液、胸腔积液已消，血常规恢复正常，肢体肿胀大为减轻，饮食、睡眠、精神俱佳。故去葶苈子，稍减车前子以固利水渗湿之效。加二至丸以平补人体阴阳，增强正气，续服15剂以巩固疗效。（郭才媛 王鑫 王萌  甘肃中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）