慢性扁桃体炎治验四则

慢性扁桃体炎是由急性扁桃体炎反复发作导致细菌等病原体在扁桃体定植引起的慢性炎症，属于耳鼻咽喉科常见病。笔者临证治疗慢性扁桃体炎疗效颇佳，现介绍用药经验和验案四则如下。

治疗经验

慢性扁桃体炎，患者以儿童居多，一般扁桃体肿大、颜色发红，咽喉时感不适，偶尔干咳，无痰，咳声短促，听者感觉难受。常伴汗出，尤其以夜汗为多，以头颈部为多，大便偏干，小便偏黄，舌红而干。大部分慢性扁桃体炎都属于阴虚内热，治宜泻热降火滋阴，宜用泻白散加减（笔者经验方）：桑白皮10g，地骨皮10g，炙甘草5g，黄芩10g，玄参10g，丹皮10g，浙贝母10g，诃子10g，金果榄10g。泻白散出自宋代钱乙的《小儿药证直诀》，原方包括上方前3味药和粳米，以桑白皮入气分，清泄肺热为君药；地骨皮入血分，清肺中伏火为臣药；炙甘草、粳米养胃和中以扶助肺气，为佐使药。本方是清肺热、养肺阴的祖方，今用一般去粳米。从笔者临床经验来看，本方适合的病机为肺热阴虚，患有慢性扁桃体炎的儿童往往干咳少痰，晚上睡觉时夜汗多，大多属于肺热阴虚，与此相吻合，但原方力量稍弱，故笔者在方中加黄芩助桑白皮清肺热，玄参滋阴，丹皮凉血助地骨皮清伏火，浙贝母化痰，诃子敛肺，金果榄利咽喉止痛。获效后，可再加僵蚕、儿茶、急性子、穿山甲、山慈菇等，软坚散结，制成蜜丸，久服以缩小扁桃体。

由于此类患儿多汗，腠理疏松，抵御风寒的能力差，加之内有炎症存在，特别容易因感冒诱发急性扁桃体炎，一旦发作，则易出现高热，常在39℃以上，用抗生素或银翘散之类的辛凉解表剂往往无效。此时，如果患儿几天未解大便，干烧无汗，饮食、娱乐、学习尚正常，当升清降浊、分解邪热，宜用《寒温条辨》升降散：僵蚕10g，蝉蜕5g，大黄12g，姜黄9g，以黄酒30g同水煎药，煎好后，加蜂蜜15g冷服。当代名医蒲辅周先生十分重视升降散及其衍生的15首治疗瘟疫的方剂，并在《蒲辅周医疗经验》中详细列举全部方剂。他认为“其名曰升降散，盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”，又说“瘟疫之升降散，有如四时温病之银翘散”。虽然其一再强调升降散治疗热性病的重要作用，但笔者始终心存疑惑，认为瘟疫毕竟不是四时温病，并非经常可以看到，特别是受到现代医学观念的影响，容易把瘟疫同急性传染病等同起来，总觉得难有用此方的机会。直到遇到急性扁桃体炎这一类病，一发作即高热，无外感风热所应有的头痛、咳嗽、鼻塞、微汗出等症状，用银翘散等辛凉解表之剂罔效，发病的部位又在上下出入的门户咽喉之地，才考虑到用升清降浊、清解郁热的方法治疗，选择了本方。可见治病不能囿于病名，而要看所用方与病机是否吻合。

如果高热患儿头痛昏沉思睡，扁桃体红肿严重，舌红苔黄，当清咽降火泻毒，宜用《吴鞠通医案》代赈普济散：桔梗15g，人中黄6g，牛蒡子12g，射干6g，黄芩9g，玄参15g，荆芥12g，薄荷6g，金银花15g，连翘15g，蝉蜕9g，僵蚕9g，马勃6g，板蓝根6g，大青叶9g，生大黄（炒黑）6g。

如果扁桃体上有脓点，已成化脓性扁桃体炎，当清热排脓解毒，宜用《校注妇人大全良方》仙方活命饮：金银花15g，浙贝母10g，皂角刺10g，穿山甲5g，天花粉10g，乳香10g，没药10g，防风10g，白芷10g，陈皮5g，当归10g，赤芍10g，甘草10g。此方是治疗痈疽毒疮的名方，脓未成者，服之可使其消散，脓已成者，服之可促其外溃。从笔者临床经验来看，在急性扁桃体炎初起，恶寒发热，头痛，咽喉疼痛，舌淡苔薄白，扁桃体红肿但尚未见脓点时，可用此原方煎服，也可去当归、赤芍、陈皮、白芷，加荆芥、薄荷、桔梗、僵蚕，即合用六神汤以疏风散结，则更加切合病机。一般服两三剂当热退、肿消、疼痛减轻。若两三天后发热未退，扁桃体一侧或两侧出现小脓点，仍然高热、头痛、舌红苔薄黄、咽喉疼痛，则原方去陈皮，加桔梗排脓，加玄参解毒，加黄芩、黄连、栀子清热，一般三剂可热退脓尽，脓液排出时，疼痛与发热均会减轻。

急性扁桃体炎缓解之后，往往转为慢性扁桃体炎，宜用泻白散加减为蜜丸，坚持服用几个月，使慢性炎症逐渐吸收，能够保持半年到一年不发作，则可痊愈。

验案举隅

案一

汤某，女，3岁，深圳人，1995年9月2日初诊。患儿每月都因扁桃体炎高热住院，全家为此困扰不堪，西医建议动手术摘除，未获同意。目前小孩高热3天，上午10时量体温39.8℃，舌红有津液，口不渴，咽红，扁桃体红肿疼痛，头不痛，无其他感冒症状，全身滚烫无汗，饮食玩耍如常，发育也良好，询之已经3日不大便，平常大便干结。

方用升降散加减：大黄10g（后下，煎5分钟即可），蝉蜕5g，僵蚕10g，玄参15g，板蓝根25g，土牛膝25g，麦冬15g，生地黄15g。煎法悉照升降散原方。

1剂后即大便通而热退。叮嘱家长：每遇大便干结几天不解时，即将原方服一两剂，俾大便得通而火降。2006年5月患儿来长沙，询之10余年来，再未因为扁桃体炎而发热住院，成长发育良好。观察其扁桃体仍然胖大，但对身体已无危害。

按 儿童慢性扁桃体炎反复急性发作，引起高热不退，在临床所见极多，每次发作，动辄高烧39℃以上，用抗生素往往须1周左右才能退热，而对证用升降散的患儿，只须两三剂即热退身凉。这类患儿病机大多是阴虚内热，可能与营养过剩或营养失调有关。一些家长看到孩子汗多、时有咳嗽，常发高热，以为是身体虚弱所致，常给孩子服用治虚汗的补药，如黄芪制剂之类，或注射提高免疫功能的药物，不但无效，而且有害。因为这些药物助长了内热，更容易激活慢性炎症。中医的治疗法则应当滋阴清热为主。同时，家长要劝说孩子多吃蔬菜、水果，少吃辛辣刺激物、冰饮料、高蛋白、高脂肪类的食品，以利于炎症吸收。大部分患儿在发高热之前，即由慢性转为急性扁桃体炎时，往往几天不解大便，睡卧不安，或大量汗出，说明内热正在集聚，津液受到煎熬，此为发病先兆，服用对证药物如升降散之类一两剂，大便通畅，火往下降，即可阻止发热。急性炎症得以控制后，转为慢性期，可用泻白散、引火汤等加减做为蜜丸长期服用，以求根治。只要家长注意以上几点，再经过较长时间的滋阴清热法治疗，阴虚内热的体质得到调整，慢性炎症得以缓缓吸收，最终可治愈，而不必用手术治疗。

该案有笔者的一处用药心得，即板蓝根、玄参、土牛膝同用，对咽喉疼痛有特殊的效果。大凡急性咽喉炎、扁桃体炎，咽喉疼痛而察之咽喉红肿者，均可使用。但有的患儿服用后呕吐，多因其胃气薄弱，又玄参气味苦涩，可去之，以金果榄10g代替。

案二

李某，男，7岁，2006年7月6日初诊。患慢性扁桃体炎，经常发作，每次因为感冒诱发，动辄高热39℃以上，必须至医院用抗生素滴注方能退热。今年以来发作频繁，平均每个月去医院1次，现发热39.3℃，汗多，颈背汗出，咽喉疼痛，大便不干，扁桃体红肿，右侧扁桃体有一处凹陷，旁有米粒大黄白色脓点。询之去年发热，西医诊断为化脓性扁桃体炎。口干，舌红，苔黄腻，脉细数。当清热泻火，排脓解毒。

处方：金银花15g，连翘10g，桔梗15g，甘草10g，乳香5g，没药5g，浙贝母10g，黄芩10g，黄连3g，栀子10g，天花粉10g，皂角刺10g，穿山甲5g。3剂，每剂药煎两次，两碗药共分6~8次喂服，每隔两小时1次，每次一两匙，可放糖。

7月9日二诊：服上方1剂后，体温开始下降，2剂后体温退尽，右侧扁桃体上的脓点消失。此时宜用蜜丸缓图，以巩固疗效，处方：咸竹蜂30g，浙贝母30g，儿茶20g，血竭20g，桑白皮20g，地骨皮30g，玄参30g，僵蚕20g，蝉花20g，皂角刺10g，穿山甲10g，天花粉20g，黄芩20g，诃子30g，乳香10g，没药10g，桔梗30g，甘草30g。

2007年5月随访，扁桃体炎至今未曾发作。

按 化脓性扁桃体炎的治疗与痈疽类似。初期脓未成之时，往往有寒战高热，扁桃体一侧有针头大隆起，呈半透明状；中期脓已成或已溃，则高热虽不退，但全身症状减轻，隆起部位出现白色、黄色脓头；脓排尽之后，则可痊愈。在初期阶段可选用仙方活命饮，方中虽有防风、白芷、当归等温散活血之品亦无妨。中期则须去之以免助热，并加黄连、黄芩、栀子等苦寒药，以清热解毒。本病虽然来势凶猛，热度很高，但只要治疗得法，程序不乱，往往有惊无险，3~5天即可治愈。患儿得过一次化脓性扁桃体炎后，形成了一个病灶，容易再度复发，宜服蜜丸善后。

该案有笔者的一处用药心得，即化脓性扁桃体炎的善后用药。善后宜蜜丸缓图，以便长期服用，但古人并无成方可依。笔者自拟的这一处方，以桑白皮、地骨皮、黄芩清泻肺热，桔梗、甘草排脓解毒，浙贝母、玄参、天花粉、皂角刺、穿山甲化痰散结，咸竹蜂、蝉花、僵蚕祛风化痰、消肿散结，乳香、没药活血止痛，诃子敛肺，血竭、儿茶生肌敛疮。其中，蝉花、咸竹蜂的使用当今临床比较少见，蝉花功同蝉蜕，但散结之力过之，竹蜂为生长于竹竿内的蜜蜂，具有祛风、化痰、定惊、止痛之功，为治疗咽喉病的要药，且宜入丸剂，但除了两广地区之外，知之用之者甚少。笔者历来认为，久病入络，选用虫类药以搜剔血络中的顽邪是治疗许多慢性病的重要环节。笔者治疗慢性咽喉炎、扁桃体炎时喜用这两种虫类药，感觉疗效甚佳。

案三

江某，男，4岁，2018年6月5日初诊。经常性咳嗽，睡觉时翻来覆去，不安稳，入睡时出汗多。扁桃体容易发炎红肿，但无明显发烧、感冒。记忆力非常强，好动。纳食不香，形体瘦小，大便干结，精力旺盛，舌红苔黄。

处方：蝉蜕50g，僵蚕50g，大黄90g，姜黄30g，麦冬60g，玄参60g，生地黄60g，桑白皮50g，地骨皮50g，木香50g，枳壳50g，乌梅90g，牛黄3g。水丸，每天两次，每次6g。

8月7日二诊：服用上方后家长述咳嗽基本好转，大便干结情况好转，纳食增多。想再服一剂水丸，保持疗效。处方：蝉蜕60g，僵蚕60g，桑白皮60g，地骨皮60g，木香60g，牛黄3g，枳壳60g，槟榔60g，郁李仁60g，杏仁60g，桃仁60g，鸡屎藤90g。服法同前。

按 本案患儿的咳嗽并非来自外感，明显属于有内火，用升降散、泻白散、增液汤三方合方加减，滋阴、降火、通便，做药丸缓图，取得疗效。这类因为扁桃体肿大刺激咽喉不舒服而咳嗽的儿童非常多，有的发烧，有的不发烧，用一般止咳药没有效果。所谓“见咳休止咳”，通过调节气机，滋阴降火，大便通畅，自然咳嗽止。

案四

龙某，女，5岁，2019年4月13日初诊。鼻腔痒，流稠涕，晨起鼻塞来诊，检查发现双侧上额窦、筛窦及左侧蝶窦黏膜增厚显著，窦壁骨质未见明显破坏；双侧下鼻甲稍肥大，鼻炎顶后壁软组织增厚，相应气道狭窄；双侧腭扁桃体肥大，周围可见少许片状模糊影。目前稍有咳嗽，流鼻涕，呼吸声较重，患儿平日注意力比较难以集中，反应略迟钝。容易出汗，睡眠尚可，纳食正常，大便干结。

处方一：辛夷10g，苍耳子10g，黄芩10g，乌梅15g，虎杖15g，郁李仁10g，皂角刺10g，白芷5g，浙贝母15g，杏仁5g，苏叶10g。7剂，日1剂，水煎服。

处方二：乌梅90g，僵蚕60g，蝉蜕60g，白芷30g，皂角刺60g，黄芩60g，玄参60g，浙贝母60g，辛夷90g，苍耳子60g，郁李仁60g，急性子90g，白芥子60g，石菖蒲90g，牛黄2g，忍冬藤60g，乳没（各）30g。水丸，每天两次，每次6g。服完处方一服此方。

7月20日二诊：服药期间鼻痒、扁桃体肿大、鼻子呼吸不畅均好转。二便调。声音沙哑，检查发现有声带小结。处方：乌梅90g，僵蚕90g，白芷30g，天花粉30g，诃子60g，木蝴蝶50g，辛夷60g，苍耳子60g，石菖蒲60g，黄芩60g，虎杖60g，郁李仁60g，皂角刺60g，急性子60g，石见穿60g，白芥子60g，玄参60g，牛黄2g。水丸，服法同前。

10月19日三诊：服药期症状基本消失，不咳嗽、不流涕、不打喷嚏，一切正常。家长为巩固疗效继续要求丸药一剂，现夜尿三四次，反应比其他小朋友稍迟缓些。饮食佳，便二调，睡眠安稳。处方：辛夷60g，苍耳子60g，白芷50g，皂角刺60g，炮山甲50g，郁李仁50g，益智仁50g，山药50g，乌药30g，白芥子50g，蜂房50g，鹿角霜30g，玄参50g，紫河车50g。水丸，每天两次，每次5g。

按 本案是儿童常见病，因为有慢性扁桃体炎症、腺样体肥大，一旦受寒，则容易发作，出现鼻塞、流鼻涕、呼吸不畅、睡觉打呼噜。长期如此，则影响到脑部供氧，造成注意力不集中等。基本方以辛夷散、升降散、虎梅冲剂加减，加忍冬藤、黄芩、玄参、浙贝母、皂角刺、白芥子、急性子、郁李仁清热化痰散结，乳香、没药活血化瘀。患儿大便不干结，故升降散不用大黄而用牛黄，牛黄对慢性炎症有特殊化解作用。（彭坚  湖南中医药大学第一附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）