小青龙汤治疗儿童遗尿

中医理论认为肾主水、膀胱储藏尿液，正常情况下肾气与膀胱之气协同作用，小便就会正常排出，故在遗尿的诊治过程中，通常会从肾、膀胱的功能异常入手，使用大量的补肾固涩药控制膀胱失约的状态。但这样治疗的效果并不总能让人满意，这是因为固涩剂只是针对表象，并没有考虑到其他脏腑的问题。笔者跟随贵州中医药大学马进疆老师门诊学习，遇到儿童遗尿者众多，见其从干姜温肺作用出发，用小青龙汤治疗“肺虚不能制肾水”的遗尿，疗效甚佳，特录验案2则，供同道参考。

案一

患者，男，7岁，2023年2月3日初诊。主诉：反复遗尿数年。患儿平素很少口渴且饮水少，饮水稍多或食用含水较多的水果后就欲解小便。上课期间总是憋不住尿，课堂上常向老师举手要求上厕所。平素易感冒。父母带患儿在贵阳、重庆、成都等多家中西医院就诊，未发现神经系统发育异常，服用中西药物亦无疗效，查其中药处方20余张，多为补肾固涩类。刻诊：大便2~3天一次。舌质淡嫩，苔水滑，脉沉细。

小便的正常排泄与肺、脾、肾三脏相关，然补肾固涩之药服之无效。考虑肺为水之上源，水不气化，下注于肾，脾、肾不能制约。遗尿病缘于肾，但亦有温肺化水之法，又有《金匮要略》肾着汤言“反不渴，小便自利”，与该患儿不喜饮水和遗尿相对应。故用肾着汤：干姜12g，白术20g，茯苓25g，甘草15g。水煎服，6剂，每日1剂。嘱咐患儿家长控制患儿水的摄入量。

2月10日二诊：无明显疗效。随即改用针对外寒里饮的小青龙汤：干姜20g，甘草20g，麻黄6g，肉桂5g，五味子5g，细辛5g，白芍10g，法半夏10g。水煎服，6剂，每日1剂。

三诊：病情好转，夜间尿床减为每夜一次，午间不再尿床。调整处方：干姜25g，甘草20g，麻黄6g，肉桂5g，五味子5g，细辛5g，白芍10g，法半夏10g。6剂，每日1剂。

四诊：服药期间只有一夜尿床一次，且可以持续一节课不上厕所。随后病入坦途，约服本方20剂，诸症尽除。

按 在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉治》中提到：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数……甘草干姜汤以温之。”此处张仲景用干姜治疗遗尿一证，其机理即上焦肺虚而肺气不降，从而气不摄水，故遗尿。其中干姜作为主药，其温肺化饮之功是重点。广州名医黄仕沛先生在《黄仕沛经方亦步亦趋录（续）》中曾通过多个案例来说明重用干姜在治疗唾、痰液、小便、白带、大便、皮肤渗液等分泌物增多病例中的作用。

干姜之温，在于肺与脾胃，此案中，肺脏虚寒而气不统水，温肺是关键。然先用肾着汤，虽也有干姜，但是效果并不理想，其原因在于肺为水之上源，肺脏得温后还需令气统水，水得气统而遗尿方愈。故小青龙汤的必要性也就显现出来，在干姜、细辛温肺的基础上又以麻黄、桂枝宣发肺气，芍药、五味子调和阴分。较之肾着汤，小青龙汤不仅可以温肺，还可以升阳顺气、调和阴阳，如天之云布雨施，肺得调和而水道通畅，气降以统水，遗尿自然痊愈。

案二

患儿，男，5岁，2022年4月5日初诊。主诉：反复遗尿数年。患儿虽已上幼儿园2年余，但无论午睡还是夜间睡觉均会尿床。醒时也难以控制小便排泄，常因憋不住尿将小便解于裤中。夜间时有鼻衄但出血量较少。刻诊：纳可，大便时干时稀，体型较瘦，手足冷。舌尖红，苔水滑，脉浮弦。

方用小青龙加石膏汤：麻黄6g，桂枝6g，芍药10g，干姜10g，细辛3g，半夏6g，五味子6g，甘草10g，石膏30g，白术10g，茯苓10g。6剂，每天1剂。

4月12日二诊：患者尿床症状基本转好，但仍会鼻衄。守方治疗外加小建中片配合治疗。

4月19日三诊：尿床、鼻衄未再出现。

按 患儿夜间小便排泄不受控制，乃是里饮，水滑苔是湿，手足冷是外有寒，上焦有热而鼻衄频发，心火不降，阳不制阴，外有寒里有饮，故尿床。投以小青龙汤，方中干姜温肺化饮；加石膏30g一是针对夜间鼻衄，二是防止小青龙汤过于温燥；继加茯苓、白术帮助运化中焦水湿。（刘官潇  贵州中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）