改变用药途径 巧治新生儿黄疸

中医在诊治黄疸方面理论深厚、经验丰富。张仲景《金匮要略》首论黄疸病因病机、分类及辨证，后世医家亦有诸多补充。中医据此理论指导临床辨证施治，以消除病理因素、恢复脏腑功能，能从根本上消退黄疸，疗效稳固。可以说，中医药治疗黄疸优势显著。

然而，中药口感苦涩，加之幼儿常有心理抗拒，导致服药依从性差，进而会影响临床疗效。针对这一问题，可以尝试改变用药途径，如尚在哺乳期的患儿，可让其母亲服药，使药物通过母乳传输给幼儿，再配合中药外洗，常能取得良好疗效，彰显中医特色优势。现笔者分享一例新生儿黄疸的诊治思路，试说明其中道理，以供同道参考。

患儿，男，出生20天，2020年8月10日初诊。家属代诉：发现小儿周身发黄半月余。患儿足月，剖腹产，出生2~3天后出现周身发黄，当时住院部行相关检查考虑是病理性黄疸，予以蓝光照射、茵栀黄口服液等对症治疗，胆红素指标稍降但不多，周身发黄亦未完全退去。刻下：患儿周身黄而暗滞，巩膜亦有黄染，喝奶尚可，母乳喂养，大便畅，每天2~3次，稀糊状色较深，腹部稍鼓，小便色稍黄，量次尚可，多眠睡，醒则哭闹。舌质淡红苔略白，脉数。理化：经皮胆红素（TcB）341μmol/L。询问得知：患儿母亲体质薄弱，平素食欲不佳，大便易溏，人也偏怕冷。

诊断：黄疸病（小儿湿热入于脾营，母体偏太阴脾弱）。

治则：利湿透热以退黄，兼顾母体脾弱。

内服方用苍苦茵陈赤小豆汤加减：苍术15g，炒白术15g，茵陈20g，苦参10g，赤小豆30g，忍冬藤10g，厚朴10g。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服（注意是让其母亲服药，使药物通过母乳传输给患儿）。

外洗方：以藿香正气口服液20毫升兑水泡浴，每天1次，连用1周。

8月16日：家属因患儿面部出现红疹前来询问是否继续服药，察其巩膜黄染已除，周身皮肤颜色黄滞亦转为淡黄而润泽。考虑是湿去热透之应有反应，嘱前药服尽后即可停药。

9月5日回访：黄疸完全退去，皮肤白皙而润，饮食二便皆正常。

按 黄疸不离湿热，正如《黄帝内经》所言：“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为胕肿”。本案患儿黄疸是由胎传而来，母体脾弱易生湿浊，孕期氤氲生热，湿与热合传于胎儿，深入脾经营分则发为黄疸。营在内伴血以行而藏于脾，湿为土之气、黄为土之色，湿热病邪深入营血，营血因此污浊而周行全身肌肤，则身目为黄。张仲景《金匮要略》云“脾色必黄，瘀热以行”，即是提示黄疸病位偏深，湿热病邪已经深入营血。亦如唐容川在《金匮要略浅注补正》中所说：“瘀热以行，一瘀字，便见黄皆发于血分，凡气分之热不得称瘀。”色有光明润泽之分，光明无形属阳主气，润泽有象属阴主血，湿为阴邪易困阻阳气，失其亮度则显晦暗之色，湿浊入于营血而血运为之不利，失其润泽则显滞暗之象。

前医用中成药茵栀黄口服液效果不显，总属诊断与治疗不相契合，具体原因主要有二。一者本案患儿虽属湿热黄疸，但显现症状则是湿重热轻之候，大便稀糊状而色深、小便色稍黄、舌苔略白、多眠睡等症可供鉴别，而茵栀黄是针对湿热两盛而设，用之虽能除湿热于一时，但也苦寒中伤脾阳，反致湿热浊邪缠绵难去。二者病患湿热已深入营血，病层较深，患儿身黄而暗滞、饮食如故等可为明证。茵栀黄口服液中诸药以入气分为主，清透营血湿热力量不足，用之有病重药轻之弊。

小儿腹部稍鼓，则是病在脾经，湿邪困阻，气机壅滞，脾主之大腹为之膨满使然。而其母亲平素体弱，饮食不佳，大便偏溏，人偏怕冷，乃是脾弱易生湿浊、阳气失于温煦的体质特点。

诊断既已明确，治疗则需利湿透热以退黄。因小儿服药困难，需要通过母乳过渡，治疗宜兼顾母体脾弱。故内服药以苍苦茵陈赤小豆汤加减，外用藿香正气水泡浴。

中药经母体吸收后扩散到乳汁，药物浓度较之母体摄取量低，恰能达到幼儿治疗所需的药量。而小儿皮肤黏膜较薄，中药泡洗后药物通过皮肤容易吸收，循经络而运行至相关脏腑从而发挥治疗作用，这也是让患儿通过母乳与皮肤吸收药液以发挥治疗效果的作用机制。

其中苍苦茵陈赤小豆汤为江西中医药大学教授刘英锋所创，是专为脾经营分湿热而设。该方由苍术、苦参、茵陈、赤小豆四味核心药物组成，临床可随证加减。苦参、赤小豆直入营分，以清利营分之湿热；苍术、茵陈既入气分、亦入营分，且有轻清透达之功，能使营分湿浊外透转气达表而解。药虽四味而清透兼用，使脾营湿热得解而无苦寒内陷之弊。

本案中，笔者即是取苍苦茵陈赤小豆汤以清透脾经营分湿热，加炒白术是顾护母体脾弱、忍冬藤以清利血分浊毒、厚朴以燥湿下气而除胀满，另以藿香正气水泡浴以增强化湿透浊之功。用药后出现面部红疹是湿浊化开之后，热气随之外达的正向反应，病势为顺。诸法合用，切中病机，是以用药仅七剂，而使营分湿热得除，身目发黄亦随之消退，肌肤恢复其光洁润泽度则显白皙而润。

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）