参芪地黄汤加减治疗膜性肾病

膜性肾病是一种以尿液漏出大量蛋白为特征的肾脏疾病，主要表现为水肿、尿液泡沫增多、血压升高等症状。重庆市名中医、重庆市中医院肾病科主任医师熊维建从事中医临床多年，学验俱丰，治疗本病独有心得，现总结其验案一例如下。

夏某，女，68岁，因双下肢水肿伴泡沫尿2年余于2024年10月24日就诊。2年前患者无明显诱因出现双下肢水肿，解泡沫尿，就诊于重庆市某医院，查尿常规提示：尿蛋白（+++），隐血（++）。完善肾穿刺活检等检查后明确诊断为膜性肾病Ⅰ期，后长期服厄贝沙坦片、血塞通等药物治疗。后发现尿蛋白持续增加，该医院建议激素治疗，患者及家属拒绝激素治疗，遂求诊于中医。现症见：双下肢轻度水肿，腰膝酸软，少气懒言，口干、口苦。大量泡沫尿，夜尿3~4次，尿量每日2000mL，大便每日1次。纳差，眠可。舌暗，苔黄厚腻，舌下脉络迂曲，脉弦。尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（+）。

西医诊断：膜性肾病Ⅰ期。

中医诊断：肾风（脾肾气虚夹湿夹瘀证）。

治则：健脾益肾，化瘀除湿。

方用参芪地黄汤加减：黄芪60g，党参15g，地黄15g，山茱萸10g，山药30g，炒白术15g，茯苓20g，陈皮15g，益智仁15g，乌药15g，海风藤15g，川芎15g，丹参15g，当归10g，柴胡15g，黄芩15g，玉米须15g。15剂，每日1剂，分3次服。雷公藤多苷片10mg，口服，每日3次。

12月9日二诊：患者双下肢水肿较前明显减轻，仍腰膝酸软，口干、口苦，纳可，眠可，夜尿2~3次，泡沫尿较前减少，尿量每日2000mL，大便每日1次。舌暗，苔白，舌下脉络迂曲，脉细。24小时尿蛋白定量：988.6mg/24h。尿常规：尿蛋白（++），尿隐血（++）。原方中黄芪减量至30g，去玉米须，加红景天15g、杜仲15g，生地黄易熟地黄15g。15剂，服法同前。雷公藤多苷片10mg，口服，每日3次。

2025年1月13日三诊：双下肢无水肿，腰膝酸软明显减轻，无口干、口苦，纳可，眠可，偶有泡沫尿，夜尿1次，尿量每日2000mL，大便每日1次。舌暗，苔白，舌下脉络迂曲，脉细。24小时尿蛋白定量138.03mg/24h。尿常规：蛋白（+-），隐血（+）。二诊方中减柴胡、黄芩，加金樱子15g、枸杞子15g、地龙10g。15剂，服法同前。雷公藤多苷片10mg，口服，每日2次。

2025年3月至6月患者多次复诊，复查血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、肝功能等结果均正常，继续口服中药巩固疗效，逐渐减少雷公藤多苷片直至停用，至今病情稳定，未再复发。

按 该患者双下肢水肿，腰膝酸软，少气懒言，大量泡沫尿，夜尿3~4次，纳差，结合舌脉可辨为脾肾气虚、湿瘀互结之证，口干、口苦为脾失运化所致。首诊以参芪地黄汤为基础方，重用黄芪利水消肿，熟地黄易为生地黄，防滋腻生湿热，益智仁、乌药固肾涩精，川芎、丹参活血化瘀，白术、玉米须燥湿健脾、利尿消肿。风邪易挟湿邪犯肾，可引动潜伏于患者体内之湿邪，风、湿二邪胶结，导致病情缠绵反复，因此治疗应从风论治，首选海风藤祛风除湿，柴胡、黄芩升清降浊，陈皮、当归行气活血。全方攻补兼施，使祛邪不伤正，扶正不留邪。此时患者机体免疫反应活跃，出现大量蛋白尿，故合用雷公藤多苷片抑制免疫反应。二诊时患者蛋白尿及水肿较前减轻，故黄芪用量减至30g，去玉米须利水之品，加红景天提高机体免疫力，预防冬季感冒。患者仍诉腰膝酸软，此乃水湿之邪久羁脾、肾二脏所致，故加用杜仲补肾壮阳。三诊时患者诸症好转，继续给予原方加减以巩固疗效，同时配合金樱子、枸杞子以补益肾精，地龙活血通络。（黄静静 邓佳宜 罗静 陈显燕 重庆市潼南区中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）