大柴胡汤和解攻里治腹胀

赵某，男，41岁，2025年8月8日初诊。主诉：反复左上腹胀6年，再发4天。患者6年前于进食不慎及吸烟后出现间断性左上腹及左胸胁部胀满不适，伴两侧颞部胀痛，纳谷减少，无明显恶心、呕吐、泛酸，无胸胁脘腹疼痛，一直未予系统诊治。4天前大量吸烟后，患者左上腹胀再发。刻下症：左上腹部连及左胸胁部胀满不适，按之明显，无压痛，无泛酸、嗳气，得矢气则稍缓，两侧颞部及头维处胀痛，晨起口苦，咽干，喉中有痰，量少色黄不易咳出，偶有一过性痰中血丝。纳食减少，大便两日未解。舌质红，苔白厚，脉弦。既往吸烟20余年，每日1包。偶有少量饮酒。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

辨证：少阳阳明并病，胆热犯胃，阳明里实。

治法：和解少阳，兼泄热结。

方用大柴胡汤加减：柴胡24g，黄芩12g，竹沥半夏15g，生白芍12g，麸枳壳15g，红枣12g，生大黄（后下）6g，麸青皮9g，姜厚朴9g，大腹皮6g，瓜蒌皮15g，茵陈15g，栀子9g，生姜15g。3剂，水煎服，日1剂。

服药2剂，患者大便通利，腹胀、头疼缓解，口苦、咽干大减。遂自行停药。

按 足少阳胆经循胸布胁，胆热上炎，故左胸胁部胀满痞闷；少阳枢机不利，胆热内郁，故口苦咽干、咽喉不利、痰少色黄；颞部乃胆经循行之所，头维乃足阳明胃经与足少阳胆经之交会穴，胆经经气不利，郁热扰动阳明，故见两侧颞部及头维处疼痛；胆热犯胃，邪扰阳明，阳明腑气不通，故左上腹胀满、纳减、大便不通；舌质红，苔白厚，脉弦乃胆热内郁征象。

发病时值长夏，湿气氤氲，患者舌苔白厚，提示湿气弥漫。湿热最易缠绵，故加茵陈、栀子取茵陈蒿汤之意以清热利湿，防止湿热郁结，变生黄疸等症。患者腹胀明显，腑气不通，故加大腹皮、厚朴、瓜蒌皮以加强行气之力，助大黄通腑泄实。

大柴胡汤是治疗少阳阳明并病，和解攻里的代表方剂。其病机为少阳枢机不利，胆热内郁，兼阳明里实。大柴胡汤证的相关条文散见于《伤寒论》《金匮要略》中，本案中患者的临床表现与原书条文中的症状并不完全相符，比如没有“呕不止，心下急”“往来寒热”“呕吐下利”“按之心下满痛”等症。然而同样存在少阳枢机不利、胆热反胃、阳明里实的大柴胡汤病机，即所谓“但见一症便是，不必悉具”。此外，患者左上腹胀满明显，大便两日未行，里实征象尚不严重，此时予大柴胡汤攻里，可防止里实进一步加重，酿成阳明热结之阳明腑实证。

本案中患者疾病之成因当源于长期吸烟，烟毒内蕴于胆胃之腑，影响胆胃的枢机和通降功能而发病。患者服药后腹胀缓解，其后若能戒烟并继续服小柴胡汤和解少阳，则患者之头维头痛、咽喉不利、痰血、口苦诸少阳症可望获得根治。

此外，据现代药理实验证实，大柴胡汤具有调节脂质代谢、改善血液流变性、保护肝功能、调节免疫、抗炎、利胆等作用。笔者认为，大柴胡汤临床应用较为广泛，可用于以下疾病：以腹部胀满疼痛、便秘为表现的消化系统疾病，如胰腺炎、胆囊炎、胆石症、胆汁反流性胃炎、胃食管反流病、消化性溃疡、消化不良、肠梗阻、习惯性便秘等。也有报道用于治疗代谢性疾病以及呼吸系统疾病，如糖尿病、高脂血症、肥胖、代谢综合征、支气管炎、哮喘、肺炎等。（李小标  浙江省杭州方回春堂桐庐中医门诊部）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）