大柴胡汤合大黄牡丹汤加减治急性阑尾炎

对于高龄难以手术、抗生素过敏等特殊的急腹症患者来说，中医药治疗具有重要临床意义。本案记述了一名68岁高龄女性急性阑尾炎患者因多种原因拒绝外科手术治疗，转而求治于中医的过程。该患者辨证属少阳阳明合病，肠痈瘀热互结，笔者通过经方合用、针药并施、内外同治，成功控制阑尾炎急症。治疗过程中虽见病情反复，但坚持中药频服后热退痛减，后期加以益气补肾收功。全程以纯中医手段实现炎性包块消散、实验室指标复常，体现了中医辨证论治在急腹症中的独特优势与阶段性治疗策略的重要性。

顾某，女，68岁，2025年8月29日初诊。主诉：转移性右下腹痛5天，加重伴发热2天。患者5天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，未予重视，后症状转移至右下腹痛，伴发热，最高体温波动在38.5℃~39℃。就诊时，笔者告知患者，阑尾炎病情凶险，可能出现穿孔、休克等急症，建议外科手术。患者表示，已就诊于多家当地医院，但医生均因其对多种抗生素过敏、对蛋白过敏，考虑手术风险大，建议去省级大医院。患者因子女工作繁忙，无人陪伴就医、手术而无法成行。且患者是工作三十多年的老药工，对中医药颇有信心，故签字承诺责任自负，坚持中医治疗。笔者心中忐忑，然难以劝服患者，只好勉力一试。

刻下证：体温38.8℃，全腹胀痛拒按，伴口干口苦，纳差，眠差，大便3日未排，小便色黄，量少。舌红，苔黄腻，脉弦滑。查体：右下腹可触及鸡蛋大肿块，压痛、反跳痛阳性。辅助检查：C反应蛋白100.3mg/L，白细胞9.54×109/L，中性粒细胞绝对值7.01×109/L。腹部彩超示，右下腹阑尾区炎性改变，少量腹腔积液。

西医诊断：急性阑尾炎。

中医诊断：肠痈（少阳阳明合病）。

治法：和解少阳，通腑泻热，破瘀散结。

方用大柴胡汤合大黄牡丹汤加减：柴胡24g，黄芩12g，白芍30g，枳实20g，厚朴40g，败酱草30g，薏苡仁30g，姜半夏10g，大黄15g（后下），牡丹皮15g，桃仁10g，冬瓜子30g，芒硝粉10g（冲服）。2剂，水煎服，日1剂，早晚分服。予针刺治疗，选双侧足三里、阑尾穴、天枢、中脘、水道。右下腹外敷如意金黄散。

8月30日二诊：次日患者诉泻黑色黏液便2次，腹痛腹胀大减，体温37.4℃，右下腹鸡蛋大肿块缩小2/3。原方继用5剂。

9月2日三诊：诉8月31日下午体温再次升高至38.8℃，腹痛腹胀，不能行走，就诊某三甲医院急诊科，查C反应蛋白72.8mg/L，腹部CT示阑尾炎伴周围渗出性改变，多发稍大淋巴结，白细胞11.26×109/L，因对多种抗生素过敏，医院建议其转至省医院就诊。患者因家中因素无法前往，遂建议回去每2小时服1次中药。当天排便黑色黏液便6次，腹痛腹胀再次减轻，体温降至36.8℃。原方继服3剂。

9月8日四诊：体温正常，腹痛腹胀大减，右下腹压痛明显减轻，伴神疲乏力、腰痛不适。复查血常规恢复正常，C反应蛋白17.2mg/L。原方去芒硝，减柴胡为15g，加黄芪40g、枸杞子15g、菟丝子15g、补骨脂15g、仙灵脾15g。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

9月15日五诊：患者诉右下腹包块消失，神疲乏力较前明显好转，偶腰痛，小便可，大便不爽。复查C反应蛋白恢复正常。调整处方如下：柴胡10g，黄芩12g，白芍30g，枳实20g，厚朴30g，败酱草30g，薏苡仁30g，姜半夏10g，牡丹皮15g，桃仁10g，冬瓜子30g，黄芪60gg，枸杞子15g，菟丝子15g，补骨脂15g，仙灵脾15g。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

按 本案属中医“肠痈”范畴，为少阳阳明合病。患者转移性右下腹痛、发热、口苦、脉弦，为少阳枢机不利；腹胀拒按、便秘、苔黄腻，为阳明腑实热结；右下腹肿块、反跳痛，为瘀热互结、肠痈已成。故选大柴胡汤和解攻里，双解少阳阳明；大黄牡丹汤专攻肠痈，泻热破瘀。方证相应，故能初剂即效，畅下热结而热退痛减。另，配合针刺与外敷如意金黄散，内外合治，针药并用，增强泻热、止痛、散结的功效，缩短病程。

二诊时病情反复，原因可能有三：其一，邪痈脓热毒蕴结已深，初剂虽下，邪势暂挫，然未能尽除，故有反复。其二，患者年近古稀，正气本虚，虽邪实为矛盾主要方面，但正气不足以一鼓驱邪外出，导致邪气留恋。其三，给药间隔与剂量因素。初诊时日1剂中药，可能不足以持续压制汹涌之病势，患者坚持频服中药后再度泻下热结，提示阳明腑实需持续攻邪，不可因暂效而止步。对此，笔者采取了“守方易法”的策略，坚守原方（证未变，方亦不变），但改变服药方法，采用每2小时服1次的频服之法。这实为中医“顿服”“频服”以增强药力、持续攻邪的经典战法。患者当日畅下黑黏便数次，终使壅塞之邪热瘀毒有了彻底外泄之通路，体温自此恢复正常。

四诊时患者热退痛减，但见神疲乏力、腰痛，此乃邪去正虚之象，气阴耗伤、肾元亏虚的本质显露。故果断去芒硝之峻下，减柴胡之升散，加入大量黄芪以补气升阳、托毒生肌，并用枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾以温补肾元、填补精血。（闫玲玲  河北省邯郸市中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）