史载祥辨治咳嗽验案

全国名中医、中日友好医院主任医师史载祥从医60余载，对于呼吸系统疾病、心脑血管系统疾病，以及消化道疾病等的治疗有着丰富的临床经验。笔者有幸跟师，现将其辨治间断咳嗽验案一则整理分享如下。

患者，男，60岁，2025年8月22日首诊。主诉：间断咳嗽1年。患者1年前无诱因出现间断咳嗽，痰偏黄，量多，无发热。近期活动后偶有气短，无胸闷、胸痛，8月19日外院查肺部CT平扫示：局限性肺气肿？双肺陈旧性病灶，左上肺少许段不张、牵拉支气管扩张。曾服中、西药效果不显，缠绵至今。刻下：咳嗽、咳痰，活动后气促，怕热、易汗出，偶有口干、口苦，食欲可，无返酸、嗳气，大便通畅，吃辛辣刺激易腹泻，睡眠欠佳，熬夜，入睡困难，睡眠时间5~6小时。小便频数。舌暗边尖红，苔薄，脉细弦滑。既往史：高血压病2年，血压最高170/117mmHg，口服缬沙坦控制血压在110~120/90mmHg左右。脂肪肝。个人史：吸烟10余年，每天30~40支。家族史：父有高血压病、哮喘。

西医诊断：咳嗽待查，肺气肿，轻度肺不张，支气管扩张，高血压病，脂肪肝。

中医诊断：咳嗽，肺胀，眩晕，积聚。

辨证：大气下陷，痰瘀交阻。

治则：益气升陷，清热化痰，祛瘀通络。

处方升陷祛瘀汤加减：生黄芪30g，党参20g，酒萸肉15g，知母15g，三棱12g，莪术15g，升麻10g，北柴胡10g，益母草30g，桔梗10g，金荞麦80g，鱼腥草30g，金银花30g，紫菀15g，款冬花15g。14剂，水煎服，日1剂，分两次服。注：中药煎煮之前加100ml黄酒浸泡，并嘱患者戒烟。

9月12日二诊：服上方后，咳嗽基本消失，痰明显减少，活动后气短改善，服药期间大便次数多，每日3~4次，眼干。舌暗边尖红苔薄白，脉沉弦。处方：上方中去鱼腥草、金银花、紫菀，金荞麦减为40g、三棱加为15g，加麦冬20g、玉竹15g、浙贝母15g。14剂，煎服法同上。

服药后患者诸症悉除，随访至今未再反复。

按 关于大气下陷的成因，《医学衷中参西录》载：“其证多得之力小任重或枵腹力作，或病后气力未复，勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷，种种病因不同。”史载祥结合现代临床将其病因概括为外源性病因和内源性病因。其中外源性病因包括：①过劳，熬夜；②饥饿少食，饮食不节；③严重创伤大失血，大手术后；④严重感染后（包括病毒、细菌等）；⑤久服破气药及过度放化疗后。内源性病因包括：①先天不足，禀赋素虚；②心肺脏器功能受损；③慢病久泻，消化及吸收功能障碍；④惊恐，严重精神创伤（“恐则气下”）。其主要症状可见：短气，上气与下气不能相接续；乏力，肢体酸懒，精神昏聩，脑力心思，为之顿减（健忘）；咽干，口渴（津液不能随气上承）；时作寒热，自汗，内脏下垂，崩漏，倒经。舌脉可见：舌胖大，有齿痕，淡红或暗紫，苔薄白，脉沉迟微弱，关前尤甚，或六脉不全，或三五不调。

张锡纯所创升陷汤为治疗大气下陷的代表方。史载祥认为，大气下陷与血瘀证相互影响，相互为病。气为血之帅，大气虚而下陷，导致血行瘀滞，出现血瘀证。瘀血、痰浊阻于心脉，日久必损伤胸中大气，进一步加重大气下陷，形成恶性循环。因此，史载祥在升陷汤基础上，增加活血化瘀利水药物，组成了升陷祛瘀汤，该方由生黄芪、党参、山茱萸、知母、柴胡、升麻、桔梗、三棱、莪术、益母草组成，在益气升陷的同时疏畅气机，活血化瘀利水，调理机体气血水平衡。

本案患者老年男性，反复咳嗽、咳痰，病程经年，且有长期吸烟史，耗气伤阴，气陷络损，痰黄，舌暗边尖红，脉细弦滑，此乃痰瘀交阻，蕴久化热。肺CT检查可见肺气肿，轻度肺不张及支气管扩张。辨证为大气下陷，痰瘀交阻，治宜益气升陷，清热化痰，祛瘀通络，故方选升陷祛瘀汤加减。方中黄芪、党参、山萸肉、知母、三棱、莪术6味药气阴双补、益气通瘀，柴胡、升麻、桔梗升降气机，益母草活血利水，并加用金荞麦、鱼腥草、金银花清热化痰、排脓祛瘀。金荞麦（铁脚将军草）为国医大师朱良春发掘，史载祥曾亲自参与该药治疗肺脓肿的研究项目。该药对热毒瘀结的肺部疾患有确切疗效。中药煎煮之前加100ml黄酒浸泡，是为了提高金荞麦有效成分的析出，以增强疗效。另加紫菀、款冬花取紫菀散之意。诸药共奏化痰止咳润肺之效。

二诊时患者症状显减，方有显效。服药期间大便次数多，予减去鱼腥草、金银花、紫菀，并减金荞麦用量。患者眼干，加麦冬、玉竹、浙贝母养阴祛痰润肺，巩固疗效。

本案患者长期慢性咳嗽，明显影响生活质量，史载祥通过精准辨证，疗效立竿见影，体现了中医药治病求本的整体观。（郑志海  福州大学附属省立医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）