从肝论治阳痿医案三例

阳痿是临床常见的男性性功能障碍性疾病，中医又称“阴痿”“宗筋弛纵”。中医理论认为，肾藏精、主生殖，故部分医者临床治疗阳痿以补肾为核心，常投用鹿茸、淫羊藿、巴戟天等温补益肾之品，但收效不佳，可见治肾非为唯一正确方法。随着现代人群生活压力增大，情志失调、嗜好烟酒多见，肝郁相关证型阳痿占比逐渐增多，单纯补肾不仅无效，反而会助火生热、壅滞气机，加重病情。肝与男子前阴联系极为密切，肝主疏泄，气机条达则气血可顺畅下注宗筋；肝藏血，宗筋得以血液濡养方能正常勃起；肝经循行环绕阴器，肝脏寒热虚实病变均可直接影响宗筋功能。因此，临床治疗阳痿不可拘泥于补肾一法，需立足肝之病机辨证分型，灵活施治。现将笔者三则从肝论治阳痿验案介绍如下。

案一

陈某，男，29岁，2018年5月20日初诊。患者结婚1年余，因琐事与家人发生争执，致情志抑郁、烦躁易怒，持续3个月出现阴茎勃起无力、房事无法正常完成，确诊为阳痿。先后于多家医疗机构就诊，医者均予以补肾壮阳中药汤剂及中成药治疗，服药3个月无效果。刻下症见：阴茎勃起困难，晨勃消失，伴有胸胁胀满刺痛，嗳气频繁，情绪低落、易怒，夜寐多梦，食欲减退，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉弦。

辨证：肝郁气滞，气血不通。

治法：疏肝解郁，调畅气机，通络兴阳。

方用柴胡疏肝散加味：柴胡12g，赤芍12g，白芍12g，郁金12g，香附12g，炙甘草6g，全瓜蒌20g，白蒺藜15g，黄芩10g，枳壳10g，川芎10g，夏枯草10g，蜈蚣1条。14剂，日1剂，水煎，早晚分服。嘱患者忌熬夜，调节情绪，舒畅心情。

二诊：服药14剂后，胸胁胀满、烦躁易怒症状基本消失，情绪趋于平和，夜间可出现自发性勃起，勃起持续时间1~2分钟，硬度欠佳。守原方继续服用14剂，患者晨勃恢复正常，阴茎勃起硬度达标，房事功能恢复正常。随访半年未见复发。

按 本案患者无腰膝酸软、畏寒肢冷、头晕耳鸣等肾虚表现，病起于情志内伤，长期恼怒抑郁致肝气郁结。肝失疏泄，一身气机郁滞，气血运行受阻，无法抵达下焦宗筋，宗筋失于气血温煦濡养而弛纵不用，发为阳痿。前医忽略情志致病病机，一味补肾，温补之品壅滞气机，加重肝郁，故而无效。

方中柴胡、香附、枳壳疏肝理气、疏散郁结；川芎行气活血，疏通肝经气血；赤芍、白芍养血柔肝，理气而不伤肝阴；郁金、白蒺藜疏肝解郁、通利宗筋；全瓜蒌宽胸理气，缓解胸胁胀满；夏枯草、黄芩清解肝郁内生之郁热；蜈蚣为通络要药，专通经络瘀滞，直达前阴宗筋，快速恢复宗筋气血运行。全方以疏肝理气为核心，气血同调，契合肝郁气滞病机。同时本病情志致病为首要诱因，药物治疗同时必须配合心理疏导，疏导患者克服不良情绪。肝气条达则气机自畅，阳痿自愈。

案二

王某，男，34岁，2019年8月5日初诊。患者长期大量吸烟、饮酒，嗜食辛辣肥甘厚味，婚后半年逐渐出现阳事不举，勃起日渐衰退，最终完全无法勃起。自行服用补肾中成药、鹿茸海马壮阳酒等温补之品2个月，症状持续加重，伴会阴部潮湿坠胀。刻下症见：阳痿不举，阴囊潮湿瘙痒，口苦口干，小便黄赤、淋漓不尽，胁肋胀痛，身重困倦，大便黏滞不爽。舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑数。

辨证：肝经湿热。

治法：清利肝经湿热，通络泄浊，通经兴阳。

方用龙胆泻肝汤加味：龙胆草10g，黄芩12g，栀子12g，泽泻15g，木通6g，车前子15g（包煎），当归12g，生地黄15g，柴胡10g，甘草6g，蜈蚣2条。10剂，日1剂，水煎，早晚分服。嘱严格戒烟戒酒，清淡饮食，忌辛辣油腻发物。

二诊：服药10剂后，口苦、阴囊潮湿、小便黄赤症状明显缓解，身体困重感消失，阴茎可轻微勃起，但硬度不足。继续服用10剂，湿热诸症全部消退，勃起功能明显改善。改服中成药龙胆泻肝丸巩固治疗2个月，随访患者阳痿痊愈，性生活恢复正常。

按 本案患者病因明确，因长期嗜烟酒、肥甘饮食损伤脾胃，脾胃运化失常，水湿内生，郁而化热，湿热循肝经下注阴器，阻滞宗筋经络气血运行；加之盲目服用鹿茸、海马等温燥补肾之品，助长体内湿热火邪，湿热熏蒸宗筋，致使宗筋弛纵不收，发为阳痿。本病病机为实邪阻滞，绝非肾虚所致，温补药物只会闭门留寇，加重湿热瘀阻。

方中龙胆草大苦大寒，直泻肝胆实火、清利下焦湿热为君；黄芩、栀子辅助君药清热泻火；泽泻、木通、车前子利水渗湿，引导湿热从小便而出，给邪以出路；肝体阴而用阳，苦寒清热利湿之品易耗伤肝阴，故配伍生地黄、当归滋阴养血，顾护肝之阴血，防苦寒伤正；柴胡疏利肝胆气机，引药直达肝经；蜈蚣通络兴阳，打通下焦经络瘀堵。全方清热而不伤阴，利湿而不耗气，标本兼顾，清除肝经湿热邪气，恢复肝经气血通畅，宗筋得养则阳痿自除。

案三

钱某，男，29岁，2021年10月28日初诊。患者诉婚后2年出现阳痿，辗转多家医院多用补肾法治疗无效，夫妻关系破裂导致离婚，此后长期精神抑郁，情志郁结，阳痿症状持续加重。刻下症见：阴茎完全不能勃起，精神抑郁寡言，情绪淡漠，头晕耳鸣，面色萎黄无华，两目干涩，胁肋隐隐胀痛，肢体倦怠乏力，食欲不振，大便溏薄。舌质红，苔薄白，脉弦细。

辨证：肝郁脾虚。

治法：疏肝解郁，健脾养血，补肝荣筋。

方用逍遥散合补肝汤加减：柴胡10g，当归15g，白芍15g，白术12g，党参15克，茯苓15g，炙甘草6g，熟地黄15g，川芎10g，木瓜12g，酸枣仁15g，黄芪20g，郁金12g，陈皮10g。14剂，日1剂，水煎，早晚分服。嘱患者多外出活动，疏解抑郁情绪，规律作息。

共以上方加减调理6个月。前期以疏肝健脾为主，改善情绪及脾胃症状；后期加重养血补肝药物剂量。6个月后患者精神状态恢复正常，头晕、目涩、胁痛、乏力纳差等症状全部消失，阴茎勃起功能完全恢复，疾病痊愈。

按 本案患者病因为长期情志抑郁，肝气郁结日久，一方面肝失疏泄，气机郁滞；另一方面肝郁乘脾，脾胃运化功能衰退，气血生化乏源，肝血得不到后天水谷精微充养，形成肝郁、脾虚、血虚并存的复杂病机。肝藏血，宗筋依赖肝血濡养，肝郁则气血不行，血虚则宗筋失荣，双重病机共同导致阳痿经久不愈。单纯补肾无法解决肝郁与脾虚血虚的核心问题，故而久治无效。

方取逍遥散疏肝健脾，疏达郁结之肝气，恢复脾胃运化功能；合用补肝汤以滋阴养血、补益肝血，濡养宗筋；加党参、黄芪益气健脾，助力气血生成；郁金增强疏肝解郁之力；酸枣仁养心安神，改善长期抑郁导致的心神失养。全方疏肝而不伤脾，健脾而不壅滞气机，养血而不滋腻碍胃，肝脾同调，气血双补。针对久病肝郁血虚阳痿，不可速效，需循序渐进调和肝脾、补益肝血，同时配合心理疏导，方能彻底根除病根。

中医认为，阳痿病位在宗筋，与肝、肾、心、脾多脏相关。前阴为宗筋之所聚，肝主筋、绕阴器，肝脏功能失常也是阳痿发病的核心病机之一。上述三则阳痿病案，病名相同，但病机、治法、方药完全不同，充分体现中医同病异治核心思想。案一为情志暴怒致肝郁气滞，病机核心是气机阻滞、气血不通，治以疏肝理气、通调气机；案二为饮食不节致肝经湿热，病机核心是湿热下注、经络壅阻，治以清利湿热、泄浊通络；案三为久病抑郁致肝郁血虚、肝脾两虚，病机核心是气血不足、宗筋失养，治以疏肝健脾、养血补肝。三例患者均无典型肾虚证候，若一概补肾壮阳，只会延误病情、加重病症。

可见，临床治疗阳痿必须摒弃“阳痿必肾虚”的固化思维，立足整体辨证，精准辨别虚实寒热。实证多责之于肝郁、湿热、气滞；虚证多责之于肝血不足、肝脾两虚。以肝为核心论治阳痿，紧扣肝主疏泄、肝主筋、肝藏血的生理特性，结合情志、饮食、病程综合辨证，同时重视情志调护与生活方式干预，方能提高阳痿的临床治愈率，彰显中医辨证论治的独特优势。（江淑安 北京聚医杰医药科学研究院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）