叶天士继承发挥李东垣之学

李杲，字明之，号东垣，晚年自号东垣老人，为“金元四大家”之一。其著述颇丰，有《脾胃论》《内外伤辨惑论》《用药法象》《医学发明》《兰室秘藏》《活法机要》等书传世。李东垣少时师从张元素，《内外伤辨惑论·序》载“仆幼自受《难》《素》于易水张元素先生”，《元史·方技传》亦称其“不数年，尽传其业”。李东垣于医道厥功至伟，孙一奎《医旨绪余》将其与张仲景并尊，谓“仲景东垣，实为祖师”；张介宾《景岳全书》亦推重其说，言“愚谓东垣发明内伤一证，其功诚为不小”。又《医学入门》赞曰：“若东垣老人，明《素问》之理，宗仲景之法，作济生拔萃十书以传于世，明脉取权衡规矩，用药体升降浮沉，是以有王道霸道譬焉。”

清代《四库全书总目提要》载：“儒之门户分于宋，医之门户分于金元。”“金元四家”之名，实肇始于宋濂为《格致余论》所作题辞，后世多宗其说。叶天士于金元四家之学，靡不精研，博采众长，融贯为用。黄凯钧《友渔斋医话》云：“欲观是书（叶氏医案），须读张李刘朱各家之说，然后探究叶天士方意所从来，庶不为无根之萍，亦免随波逐浪之诮。”叶天士于李东垣之学推崇备至，每多赞誉，尝言“夫脾胃为病，最详东垣”（《临证指南医案·脾胃》王五十），又谓“历举益气法，无出东垣范围”（《临证指南医案·脾胃》赵三七）。叶案中，或引李东垣医话以阐机论病，或参李东垣方药而疗疾起疴，所论所治，累累甚丰，足为后世法。其间亦不乏发微创新，补李东垣医理之未尽未明，示后学临证之明验正法，于医道发展，大有裨益。

传承脾胃之遗绪，羽翼而敷畅其精论

脾胃学说之渊源，可上溯春秋迄两汉，《黄帝内经》《伤寒杂病论》立其基；迨至隋唐，孙思邈《千金要方》《千金翼方》诸籍承其绪，广其用；自宋以降，李东垣诸贤发其微，脾胃之学遂臻鼎盛；迨至明清，薛立斋、叶天士等医家补其遗、畅其旨，使之蔚然成体系。李东垣承袭《黄帝内经》及前贤名家之论，构建系统之脾胃学说，其言甚丰，论理甚备。《医贯砭》谓：“若脾胃，惟东垣为圣。”兹浅举两端，述而论之。

其一，脾胃为本论。脾胃为元气之本，系李东垣脾胃思想之重要纲领。《明医杂著》载：“东垣之说，即《内经》饮食劳倦之义。”此论实发端于《黄帝内经》。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”李东垣通览《灵枢》《素问》，明人身元气赖脾胃以生，此生理之常；脾胃既伤，元气不充，此病理之变。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”

其二，脾胃升降说。脾胃升降，为李东垣脾胃学说之核心。《素问·六微旨大论》云“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”“升降出入，无器不有”，此升降之理，固为医道之纲。李东垣遵《黄帝内经》之论，《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》云：“升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也。”又谓：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”李东垣沿《黄帝内经》立论，而归重于脾胃。人身升降，脾胃为其轴心，《脾胃论·阴阳升降论》言：“在人则清浊之气皆从脾胃出。”《内外伤辨惑论·重明木郁则达之之理》云“以人身言之，是六腑之气，生长发散于胃土之中也”，亦为脏腑升降重脾胃之明证。升降失和，百病丛生，其根柢仍在脾胃。《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》谓：“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降亦病焉。于此求之，则知履端之义矣。”

此外，李东垣于脾胃一途，又有补中益气、升阳益胃等法，皆为后世圭臬。

叶天士之于李东垣脾胃之论，循承继阐扬与创新拓充两途。

其承继阐扬之径有二。一者，奉脾胃为立命之本，立论病之根基。叶天士承李东垣脾胃之学，于斯说尤为推崇，尝言“内伤必取法乎东垣”（《叶氏医案存真》），推崇之意昭然。《脾胃论·脾胃虚实传变论》言“诸病从脾胃而生明矣”，《脾胃论·脾胃胜衰论》曰“百病皆由脾胃衰而生也”，揭诸病源脾胃之论。叶天士循其旨而阐发，复言“从来久病，后天脾胃为要”（《临证指南医案·咳嗽》吴妪），皆以脾胃为诊疗要枢，立论一脉相承。华岫云按语亦评：“脾胃之论，莫详于东垣，其所著补中益气、调中益气、升阳益胃等汤，诚补前人之未备。”此论既肯定李东垣脾胃学说之开创性，亦印证叶天士承袭之渊源。

二者，循其法而发微，施治本乎升降。气机升降之枢，系于脾胃。叶天士承袭李东垣学术精髓，守其本源而深究其意，誉之“夫脾胃为病，最详东垣，当升降法中求之”（《临证指南医案·脾胃》王五十），并谓“历举益气法，无出东垣范围，俾清阳旋转，脾胃自强”（《临证指南医案·脾胃》赵三七）。《临证指南医案·泄泻》赵案载“晨泄难忍”，叶天士谓“读东垣《脾胃论》，谓脾宜升则健，胃宜降则和”，援引升降为法；又《临证指南医案·幼科要略》王九岁案“久泻，兼发疮痍，是湿胜热郁”，叶天士谓“苦寒必佐风药，合乎东垣脾宜升、胃宜降之旨”。此皆将李东垣升降之论直契临床，融其法于证治，承其旨而施其方，学术传承之迹昭然。

其创新拓充之途分为两端。一者，脾胃分而论之，明辨体用阴阳。脾胃分论虽肇于《黄帝内经》，然至叶天士而诠释最切。华岫云谓：“今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也；脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。”叶天士于李东垣立论基础上，融入体用、阴阳、刚柔等相反相成之学术内核，精准辨析二者功能秉性之差异。其在《临证指南医案·便闭》江案中云：“脾宜升则健，胃宜降则和。盖太阴之土，得阳始运；阳明阳土，得阴始安。以脾喜刚燥，胃喜柔润。”又言“以脾为营，胃主卫”（《临证指南医案·虚劳》张十九）、“纳食主胃，运化主脾”（《临证指南医案·疮疡》胡案）及“胃主纳，脾主运”（《叶氏医案存真》），分而论脾胃生理功能秉性之异。叶天士云“凡六腑属阳，以通为用；五脏皆阴，藏蓄为体”（《临证指南医案·便闭》李案），又谓“夫胃是阳土，以阴为用”（《临证指南医案·木乘土》胡氏案）、“论脾为柔脏，体阴用阳”（《临证指南医案·疟》祝案），明确脾胃体用之殊。在张仲景、李东垣等医家基础上，提出“仲景急下存津，治在胃也；东垣大升阳气，治在脾也”（《临证指南医案·便闭》江案）、“疏胃宜清，调脾当暖”（《临证指南医案·肿胀》杨十六）等概括性分治纲领。

二者，补李东垣之遗缺，完善胃腑论治体系。李东垣之法详于治脾而略于治胃，华岫云已明言之。至叶天士出，方补其不足，构建脾胃兼顾之论治体系。叶天士明胃腑生理秉性之特点，提出“胃宜降则和”“胃喜柔润”（《临证指南医案·便闭》江案）、“胃属阳土，宜凉宜润”（《临证指南医案·噎膈反胃》苏五四案）、“胃属腑阳，以通为补”（《临证指南医案·噎膈反胃》冯六七案）等经典医论，精准揭示胃腑生理之纲要，并立“通”“降”“凉”“润”等治胃根本大法。其中尤以胃阴治法为脾胃学说开一新径，华岫云谓：“胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”此外，“胃主纳”“纳食主胃”（《临证指南医案·疮疡》胡案）、“胃主肌肉”（《临证指南医案·中风》某妪案）等论述，亦丰富胃腑生理功能之描述。《临证指南医案·便血》蔡三八案载：“脉濡小，食少气衰，春季便血，大便时结时溏。”叶天士谓：“东垣益气之属升阳，恐阴液更损，议以甘酸固涩，问阳明为法。”此诚补李东垣言之未尽，依病之异各从脾胃论治。又，叶天士云“《内经》治肝不应，当取阳明，制其侮也”（《临证指南医案·疟》某氏案）、“仲景安胃泄肝一法”（《临证指南医案·疟》吴案）、“东垣每调和脾胃，疏泄肝木，最属近理”（《临证指南医案·腹痛》某案）、“东垣谓补脾胃必先远肝木，良有以也”（《未刻本叶氏医案》），荟萃《黄帝内经》及张仲景、李东垣诸论，明确“治胃必佐泄肝，制其胜也”（《临证指南医案·泄泻》陶十八），创新完善肝胃同治之学术思想。

传承阴火之理论，阐发拓宽临证

“阴火”理论系李东垣学术思想之核心内容，“阴火”一名屡见于李东垣诸书。李东垣于阴火临证深有用意，构建理论体系，其要义有四。

一者，分纲列目，阐病因所在。《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》云：“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。即脾胃虚衰，元气不足，则心火独盛。”《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》谓：“饮食失节，及劳役形质，阴火乘于坤土之中。”《脾胃论·安养心神调治脾胃论》则曰：“夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。”此阐阴火之病因，约之为四：饮食失节、寒温失宜、情志内伤、劳役过度。

二者，鞭辟入里，言阴火病机。火为阳邪，以其发于内，内阴外阳，故名阴火。阴火之机，要在脾胃内伤虚损。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心。”《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》云：“脾胃气虚，则下流于肝肾，阴火得以乘其土位。”《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》云：“其中变化，皆由中气不足，乃能生发耳。”

三者，巨细靡遗，述阴火见证。《内外伤辨惑论·辨寒热》云：“阴火上冲，作蒸蒸而燥热。”《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》亦云：“盖阴火上冲，则气高而喘，身烦热，为头痛，为渴，为脉洪大。”言阴火临床脉证变化之奥，论之详备。

四者，树典立范，出治法方药。《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用。”此明泻阴火以风药升发为大则。又有“加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火”“少加生地黄补肾水，水旺而心火自降”（《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》）等用药法度，不胜枚举。所出补脾胃泻阴火升阳汤等方，为临证依循。故谓至李东垣，而阴火之论方成体系。

叶天士于李东垣阴火之说，临证应用变化有三。

一者，承袭阴火之论，论理九窍之疾。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》载：“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”阐阴火上乘、九窍不利为病。叶天士遵东垣阴火之说，论治九窍，理明法出，验于临证。《临证指南医案·中风》某妪案云“往常口燥舌糜，是下虚阴火泛越”“口齿咽喉受病，都属阴火上乘”，谓阴火泛越，上窍受病。《临证指南医案·遗精》某案载：“劳损漏疡，大便时溏，阴火上升，下则遗滑。”《叶天士晚年方案真本·杂证》孙南仓桥案谓：“失血后肛疡脓漏，即阴火下坠所致。”此谓阴火下坠，下窍失固。

二者，着眼脾胃机括，立法补中制火。“阴火”即内伤之火，实质为脾胃亏虚、元气虚损所生之内热。培护脾胃生气，治阴火第一要义。《临证指南医案·吐血》庞案云：“脾胃大困，阴火上触，面赤忽嘈。先理中宫。”《临证指南医案·虚劳》某案云：“元气虚，阴火盛。宜补中。”皆着眼补土制火一途。

三者，撷采各家之说，匡补下焦治法。《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》谓：“当先于阴分补其阳气升腾，行其阳道而走空窍，次加寒水之药降其阴火，黄柏黄连之类是也。”言及阴火之治，固下降火。而叶天士更详阴火之治，细论摄固之法。《临证指南医案·耳》某案云：“惟固补下焦，使阴火得以潜伏。”《叶天士晚年方案真本·杂证》张嘉兴案云：“阴火从哺暮而升，寐中呻吟，是浮阳不易归窟，形瘦食少，盗汗，摄固为是。”又补方药种种，《临证指南医案·崩漏》沈案云：“阴火升举，当宗丹溪补阴丸，或虎潜丸之属。”可谓广阴火之论。

传承治法之要旨，化裁变通其规式

李东垣据理立法，其旨奉为临证圭臬，习之宗之，其方施于诊疗，传世不衰。叶天士医案多所承袭，兹合叶案，撮其要略，分“守法用方”与“师法其意”两端。

一者，守法用方，未尝稍改。甘温益气为东垣最要之法，涵盖补中益气汤、调中益气汤、清暑益气汤、清神益气汤诸方，皆恪守甘温益气之旨。叶天士甚崇此法，有言：“《内经》有劳者温之之训，东垣有甘温益气之方，堪为定法。”（《临证指南医案·咳嗽》任五六案）华岫云谓之：“故用参、芪以补中，二术以温燥，升、柴升下陷之清阳，陈皮、木香理中宫之气滞，脾胃合治。若用之得宜，诚效如桴鼓。”其守法不移者，《临证指南医案·疟》程案云：“寒热经月不止，属气弱留邪，以益气升阳，补中益气汤。”明辨气弱病机，恪守甘温益气治则，而行益气升阳之法。《临证指南医案·湿》汪案云：“芒种、夏至，天渐热，宜益气分以充脾胃。”亦取补中益气汤原方为用。《脾胃论》设“长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论”专篇，阐发清暑益气汤甚详，叶天士深契其旨，在《临证指南医案·湿》顾案中云：“东垣清暑益气，亦为湿热伤气而设。”《临证指南医案·脾胃》陈三八案云：“病伤未旺，雨湿蒸逼外临，内受水谷不运，洞泄之后，而神倦食减，湿伤脾胃清气，用东垣清暑益气主之。”此皆叶天士恪守之证。《兰室秘藏·小便淋闭门》载滋肾丸，治不渴而小便闭，热在下焦血分也。叶天士化裁用之，《临证指南医案·便闭》王案“二便不通”，叶天士“仿东垣治王善夫癃闭意”，进滋肾丸三钱，三服而效。

二者，师法其意，更易药味。培土制木之法，叶天士亦多遵行，《叶氏医案存真》谓：“东垣老人治脾胃，必先远肝木矣。”又载：“近日嗔怒气扰，中焦隐痛，至于耗气劫夺，万难再饵，议进东垣益气汤减黄芪，加木瓜、白芍，用姜、南枣以制肝木。”此师法其意而更易药味之例。《眉寿堂方案选存》载：“暴热伤气，形神日减，汗泄则烦倦，气浮越面肿。夏月正在气泄，当治后天，仿东垣清暑益气法。”其方用人参、五味、神曲、黄柏、煨葛根、麦冬、川连、麦芽、泽泻，减黄芪、苍术、白术、升麻、青皮、陈皮、当归、炙甘草等补气、燥湿、理气、养血之品，药性轻清，偏于暑热伤气阴而兼食滞湿阻，一“仿”字可窥其变通之意。《兰室秘藏·大便结燥门》载通幽汤，治大便难、幽门不通、上冲吸门不开、噎塞不便、燥秘、气不得下，治在幽门，以辛润之。《临证指南医案·便闭》李三六案云：“脉小弱，形瘦，肠风已久，年来食少便难，得嗳噫泄气，自觉爽释。夫六腑通即为补，仿东垣通幽意。”其方增郁李仁、冬葵子、柏子霜、芦荟、松子肉，取其多脂滑肠、泻热软坚、润下力雄；减生地黄、熟地黄、炙甘草、升麻，避其滋腻守中。《东垣试效方·五积论》载东垣论治五积之法：“治之当察其所痛，以知其应，有余不足，可补则补，可泻则泻，无逆天时，详脏腑之高下，如寒者热之，结者散之，客者除之，留者行之，坚者削之，消之、按之、摩之，咸以软之，苦以泻之，全其气药补之，随其所利而行之，节饮食，慎起居，和其中外，可使毕已。”《临证指南医案·积聚》白十四案云：“观东垣五积，必疏补两施，盖缓攻为宜。”一言蔽之，总结李东垣治验之要。《东垣试效方·杂方门·时毒治验》载普济消毒饮子，叶天士师其法而变其方。《临证指南医案·温热》林氏案云：“温邪触自口鼻，上焦先受，气血与热胶固，致清窍不利，倏有痹塞之变，理当先治新邪。”叶天士谓：“头面咽喉结邪，必辛凉轻剂以宣通，若药味重浊，徒攻肠胃矣，仿东垣普济消毒意。”乃删繁就简，以连翘、牛蒡子、马勃、射干、滑石、夏枯草、金银花露、金汁组方，别出新意。（姚鹏宇 山东第一医科大学附属济南妇幼保健院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）