由“初中末”三法谈起

    前贤王好古在《此事难知》书中提出：“治病之道，有三法焉，初中末也。初治之道，法当峻猛者，谓所用药疾利猛峻也——缘病得之新暴，感之轻，得之重，皆当以疾利猛峻之药急去之。中治之道，法当宽猛相济，为病得之非新非久，当以缓疾得中之养正祛邪相兼济而治之——养正祛邪者，假令如见邪气多，正气少，宜以祛邪药多，正气药少，凡加减药法，如此之类，更以临时对证消息增减用药，仍以时令行之无忌也，更加针灸，其效甚速。末治之道，法当宽缓——宽者谓药性平善，广服无毒，惟能养血气安中。”

    好古三法，中治之道，说得较为繁杂，不易理解。如果先单说“初治之道”和“末治之道”，理解后再说中治之道，便容易理解了。

    笔者将之改为“治病之道，有三法焉，初中末也。初治之道，法当峻猛，用药疾利猛峻也——病得之新暴，未及人体根本，即使貌似症状重，皆当以疾利猛峻之药急去之。末治之道，法当宽缓——宽者谓药性平和，微调人体之偏，助益人体正常秩序慢慢恢复。中治之道，法当宽猛相济，介于初与末之间——养正祛邪兼顾，凡加减药法，极宜斟酌，临时对症增减用药及针灸，需顺应时令行，不可求速。”

    是否与好古之原意吻合不敢肯定，但是用以指导笔者临床，颇为得益。

    凭空理解或运用王好古的这段话是有难度的，若结合对易水学派有深入研究的山西中医学院附属医院高建忠教授的解读，就会“接地气”很多：

    我们从外感角度考虑、治疗，用药一定如用“将”，要狠。包括选药要狠，剂量要猛，比如说开太阳，针对邪气，一定要把太阳开了，让邪气出去，选麻黄桂枝、剂量不能太小，太小了开不了太阳……把这个邪彻底温散出去，需要选用附子、干姜，甚至选用吴茱萸或桂枝之类的，包括细辛、麻黄，我们选的这些药，都是相对力量比较单纯，比较霸道，剂量相对来说是要偏大的。

    如果面对的病人是内伤病，或者说医生是从内伤的角度去治疗，发现这个病不是三五天可以解决的，也许需要很长一段时间，那么治疗就需要针对正气来治疗，从选药到用药都是有讲究的，选药尽量要选性味比较温和的药，尽量选口味不太难喝的药：就是以甘为主的。如果是很长时间吃药，各环节的因素都要考虑到。

    以上是高建忠在解读吴鞠通《温病条辨》中“治外感如将（兵贵神速，机圆法活，祛邪务尽，善后务细，盖早平一日，则人少受一日之害）；治内伤如相（坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域）”时说的。

    但无论是从外感、内伤角度来理解，还是从初、末角度来理解。都觉得还是隔了一层，不能直指临床。

    思索此论数年，笔者发现，只有立足于人体的正气来解，才能达到临床上“执简驭繁”的目的——人体正气被郁（正气不弱，功能短时间受到抑制时），可以攻气血被郁之结点，治疗如“将”，攻之必使开，结开而气血自能从容恢复；人体正气已弱（功能不只是受抑制而是明显不足），这时候攻破就会使人体气血大伤，无力回复，需要做的主要工作是正气的重建，治疗如“相”，做长远规划，正气渐渐恢复，才能去攻或者让结不攻自破。

    临症，什么才是最重要的呢？

    无论是分初中末，还是考虑外感内伤，还是深入分析正气被郁或者已弱，都需要思辨，都需要斟酌，都需要理法的介入，都需要考虑人的反应能力和承受能力，都是在理法的境界中研究，而不是主要研究方药就能解决的。这点需要方药过热，而理法过冷的当代中医界警醒。（责任编辑：高继明）