从虚实论治灯笼病经验

唐启盛简介

首都名中医，北京中医药大学第三附属医院主任医师，从事中医脑病与神经精神疾病临床四十余年，学贯中西，守正创新。他基于中医“精气神”理论，创建了从精、气、神三层面辨治神经精神疾病的独特学术体系，并据此提出“益肾调气”“金石调神”等治法。

灯笼病是基于中医学取象比类的思维和认识方法，以比拟法命名的中医证候名，指内伤发热病中属瘀血内停所致里热外凉之证。该病名首载于清代王清任所著《医林改错》，主要表现为患者自觉胸中燥热难耐，触之皮温却无异常。其临床特点可形象比喻为冬季寒雪天下灯笼所呈现出的里热外凉状态，正如书中所述“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀。认为虚热，愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝”。同时，该书也载有本病“无故爱生气”“瞀闷”“心跳心忙”“平素和平，有病急躁”，以及“夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻”等复杂症状的描述。

王清任明确指出，灯笼病之病机非虚热、实火，乃瘀血停积于胸中、郁久而化热所致。恰如《灵枢·痈疽》所云：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”气机运行失调而气滞血瘀，或气虚血行无力而血瘀，或阴津耗损、生化不足而阴亏血行不畅等导致瘀血内停，郁久化热，上扰心神，故有心里热；同时由于瘀血内阻，阳气郁遏不达肌肤，故致身外凉。

《医林改错》所载灯笼病之案多属实证，但首都名中医、北京中医药大学第三附属医院主任医师唐启盛在临证中发现本病亦有虚羸之证，临床常见气滞血瘀、气虚血瘀、阴虚血瘀等证型。此病须辨明瘀血之虚实，瘀血是发病关键因素，其成因有虚实之分。其实者常有气滞、寒凝之分，如《医林改错》指出“血受寒则凝结成块”；虚者则责之于气血阴阳亏损，如该书所云“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。一虚一实之证，虽有相似症状，但失之毫厘谬以千里，当详查病体，仔细分辨。

唐启盛从事中医药防治神经精神疾病研究40余载，提出从“精”“气”“神”三个维度论治中医神志病，强调以肾精为本、肝气为标、神志为枢。在用药方面，他善用大量金石类药物如磁石、青礞石、龙齿等以镇惊安神。临证中，他基于“金石调神”理论，并依据疾病虚实之变针对灯笼病进行辨治，收效显著。现结合验案两则将其治疗灯笼病经验阐述如下。

案一

刘某某，女，38岁，2019年4月21日初诊。主诉：自觉发热伴烦躁8个月余，加重2周。现病史：患者8个月前因琐事与家人争执，后自觉身体内发热，伴有烦躁，怕冷。6个月前曾就诊于当地医院，查血、尿、便常规及心电图均未见异常，诊断为焦虑障碍，经服用劳拉西泮治疗2周，症状略有改善停药。近2周复因工作变动而情志不遂，再次出现上述症状加重。现症见：恶风，自觉肢体冷而衣着羊毛衫、毛裤，但体内却感觉发热，伴心慌、汗出。上述症状午后加重，遇事紧张时尤甚。形体消瘦，面色晦黯，神思不聚，善太息，胁肋胀痛，烦躁易惊，常有莫名担忧。入睡困难，夜间易醒2至3次，多梦，梦境多与人争吵争斗。口干但不欲饮，纳食欠佳，尿频，大便偏干。舌质暗红，少苔，脉弦涩。

中医诊断：灯笼病（气滞血瘀证）。

治则：行气活血，镇静安神。

处方：柴胡15g，栀子15g，郁金20g，桃仁6g，红花10g，白芍10g，莲子心10g，青礞石30g（先煎），黄连3g，槐花15g，赤芍10g，夜交藤15g，炒枣仁20g，生石膏20g（先煎），磁石30g（先煎），鸡内金15g。14剂，日1剂，水煎，分2次服用。

5月5日二诊：自觉发热及焦虑情绪明显改善，精神尚可。偶有心慌、心烦，汗出已消。入睡时间缩短至半小时内，夜间苏醒消失，但仍多梦。食欲不振，二便调。舌红，苔薄白，脉涩。上方去柴胡、白芍，加玄参15g、枳实15g、山药15g、炒白术15g、陈皮15g。14剂，煎服法同前。

5月19日三诊：自觉发热、心烦、多梦等症状基本消失，白天精神尚可，但仍觉疲倦。舌淡红，苔薄白，脉略滑。上方减生石膏、青礞石，加五味子15g、山萸肉20g。7剂，每日1剂，水煎服。

5月26日四诊：续服上方1周后，食欲正常，已无明显疲倦。舌淡红，苔薄白，脉缓。诸症尽消而停药。

按 《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者，血之府也。”然王清任在其《医林改错》一书中则认为：“血府即人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长如坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。”王清任所述之“血府”虽有异于《黄帝内经》所载，但“脉”为血液运行的隧道，血脉布人周身，血液在血管中运行不息，贯通五脏六腑、四肢百骸，也必无例外地布于胸中。而肝主疏泄，其功能直接影响着气机的调畅，气行则血行，气滞则血停，故肝气郁结使气不行血，则血流不畅。

本案患者因情志不遂，肝失疏泄，气机郁滞，气滞血阻，日久而生热，气滞、血瘀、郁热胶结，致内热不宣，外阳难至，而呈内热外寒之状。治以行气活血、镇静安神。方中桃仁、红花共为君药，以行活血养血之功，气血畅达以绝郁热之源。《素问·脏气法时论》言：“肝欲散，急食辛以散之。”辛味药能行能散，顺应肝喜条达之性而为补。肝不得散所生诸症，可予柴胡、郁金之品，疏肝而不伐肝，行气而不伤气。酸者能收能敛，为肝之本味，与肝之所欲相悖。方中赤白二芍同用，可补肝体、敛肝火、畅肝血，辛酸合用，使肝气疏而不耗，肝血调而不燥，辅以栀子清妄动之相火。生石膏甘寒，凉而能散，有清热透邪、除烦安神之功；黄连、莲子心、槐花凉血除烦，清解郁热，数药合用，清散气血郁滞所生之内外邪热。夜交藤、炒枣仁养血安神以助眠。青礞石、磁石皆为性寒凉而重坠安神之品，二者相佐，性寒直折以去内热，质重镇肝以安脑神。鸡内金和胃化石，防金石类药物伤脾碍胃。全方从调气、活血、清热、安神等层面标本同治，形神兼调。

二诊时，自觉发热及焦虑情绪已明显改善，乃去柴胡、白芍，但仍偶尔心慌、心烦、多梦，故保留郁金以疏理肝气；仍有食欲不振等不适，考虑病久肝气郁滞较重，横逆犯脾，脾虚失运，故加山药、炒白术固脾土之体用，陈皮、枳实助行气之功，玄参以凉血活血、除烦安神。

三诊时，自觉发热、心烦、多梦等基本消失，自觉疲倦，示邪气已去大半，此时当偃旗息鼓，休养生息，故减生石膏、青礞石等，加五味子、山萸肉意在柔肝、敛肝，补肾水以滋肝木，使肝气畅而肝血得养，肝体用和合。

本案在行气活血的同时，佐加寒凉之金石类药以清实热、镇肝安神，且全方注重调整气血阴阳之平衡，其治疗目标以气血“平和”、神气“宁平”为要，最终血活神安而病已。

案二

张某，女，29岁，2020年8月12日初诊。主诉：自觉体内发热、四肢畏寒1年，加重伴心悸10余天。现病史：患者形体瘦弱，1年前剖宫产时汗出过多，产后逐渐出现自觉体内发热，以心胸内发热为明显，发作时伴心烦，坐卧不安，疲乏，汗出，多于劳累后加重。曾于当地中医诊所服补气养血中药，自觉症状稍有改善，但近1年来仍有间断发作。10余天前由于工作繁忙，感心胸内发热明显加重，遂来诊。现症见：自觉心胸内发热明显，心悸，心烦，坐卧不安，畏惧声响。周身疲乏，懒动，汗出，稍怕冷。夜眠一般，入睡尚可，但夜梦纷纭，常梦见已故亲人。食欲下降，便溏且排出无力，小便尚可。面色萎黄，皮肤粗糙。舌质淡暗，苔少，脉涩缓。

中医诊断：灯笼病（气虚血瘀证）。

治法：益气活血，清热定悸。

处方：人参15g，黄芪20g，当归身15g，丹参15g，茯苓15g，山药20g，炙甘草10g，远志15g，酸枣仁15g，石膏20g（先煎），禹余粮15g，琥珀粉3g（冲服），紫石英30g（先煎），生龙齿30g（先煎）。14剂，日1剂，水煎，分2次服用。

8月26日二诊：自觉心胸发热明显改善，偶有心悸，心绪烦躁好转，仍惧声响。周身乏力减轻，仍汗出、怕冷，面色萎黄稍改善，皮肤粗糙同前。夜眠改善，噩梦明显减少。食欲有所改善，大便溏泄同前。舌暗，苔薄白，脉涩缓。上方加煅龙骨30g（先煎）、炒白术15g。7剂，煎服法同前。

9月2日三诊：偶觉心胸发热，无心烦、坐卧不安，无心悸及畏声响，乏力、汗出、怕冷较前减轻，面色稍红润，皮肤粗糙好转。夜眠尚可，无明显夜梦。食欲一般，稍腹胀，大便略不成形。舌淡红，苔薄白，脉涩稍缓。上方去琥珀粉、禹余粮，人参减为10g，加鸡内金15g。7剂，煎服法同前。

9月9日四诊：自觉身体内发热、心烦、坐卧不安消失，无惧声响，无乏力、汗出，稍怕冷，面色红润。纳眠正常，二便调。舌淡红，苔薄白，脉略滑。上方去石膏、茯苓。7剂，煎服法同前。

9月16日五诊：诸症尽消，舌淡红，苔薄白，脉缓，遂停药。

按 气为血帅，血液的正常运行，亦有赖于气的正常推动，若脾气亏虚、心气不足，无力行血，则血行缓慢，停留而瘀。盖脾为后天之本，本病患者素体羸弱，脾胃欠佳，向来气虚血少，故见面色萎黄、懒动、周身疲乏而于劳累后明显。气虚而卫阳不足，则有四肢畏寒。气虚固摄无权，则易汗出，又恰逢生产时过于汗出，气随津脱，气虚则行血乏力，以致瘀血停滞益甚，则见皮肤粗糙。瘀血停滞不行，郁而化热，乃致自觉心胸内发热明显。脾虚不充，则纳食欠馨进一步加重，大便溏泄、排出无力。《灵枢·本神》载“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安……心藏脉，脉舍神”，《灵枢·邪客》亦载“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，脾气不足，血脉不充，通畅失和，则致心神失养，心不藏神，故心神不宁，畏惧声响，睡后易被惊醒，噩梦纷纭，常梦见已故亲人。结合舌脉，辨证为气虚血瘀之证，治以益气养血、清热定悸。

方中人参、黄芪甘温益气，共为君药。当归身养血活血，丹参既活血化瘀，又益气宁心安神，共为臣药。君臣相伍以达益气养血、活血散瘀之功，气血充盈、运行畅达则郁热遂以开解。山药、茯苓健脾益气，炙甘草和中益气，三药合用共奏益气健脾之效，以开气血生化之源。禹余粮味甘、涩，性微寒，补中降气、涩肠止泻，善治久泻久痢。酸枣仁、远志养心安神。石膏乃退热良剂，其味辛、甘，性大寒。大部分中医古籍载述石膏具有清解气分实热之功，然石膏者非实热所独属，如《长沙药解》载其“研细，绵裹，入药煎。虚热，煅用”，而诸多早期的中医古籍中亦有许多“非实热证”应用石膏之记载，如《金匮要略》白虎加桂枝汤中生石膏与桂枝同用以治疗阳虚畏寒而发热，《金匮要略》竹皮大丸中生石膏与白薇配伍以治产后虚热、心烦不安、恶心呕吐。由此可见，石膏并非仅可应用于实热证当中。生龙齿味涩、甘，性凉，归心、肝经，《药性论》载其“镇心，安魂魄”；琥珀粉味甘，性平，归心、肝、膀胱经，《名医别录》载其“主安五脏，定魂魄”；紫石英味甘，性温，归肾、心、肺经，具镇心安神、温肺下气。三药均质重下坠，合用具有镇惊安神之功。上述诸药配伍，共奏益气活血、清热定悸之功。此外，本案患者证属气虚血瘀，在辨证过程中仍需注意与阴（血）虚血瘀相辨别。

二诊时，自觉体内发热、心悸明显改善，仍有汗出、怕冷，皮肤粗糙、大便溏泄无明显变化。舌暗，苔薄白，脉涩弱。故加炒白术补脾止泻，与黄芪相伍另助敛汗之功。加煅龙骨加强镇心安神之功，另借其收涩之性以敛汗。

三诊时，体内发热已明显改善，心烦、畏惧声响基本消失，面色不华、疲乏、汗出、怕冷、皮肤粗糙进一步改善，睡眠可，无明显夜梦，大便溏泄较前改善。舌淡红，苔薄白，脉涩稍弱。考虑患者已心静神安，且大便溏泄向愈，故去琥珀粉、禹余粮，并减少人参用量。鉴于患者素体后天不足，脾胃之气仍处于相对羸弱之态，故佐以鸡内金化积护胃以消金石之碍。

四诊时，二便已调，其他症状亦平，舌淡红，苔薄白，脉略滑，故去石膏、茯苓。继服1周后，诸症尽消，遂停药。

本案患者先天禀赋不足，素体气虚较甚，营卫不充，既往曾以“健脾益气”之法诊治，但均收效甚微。患者虽为气虚体质，但绝非单纯本虚使然。此“内热外凉”之证，乃气虚所致血瘀之故，岂纯以补气可治耳？正如《医学入门》所云“人知百病生于气，而不知血为百病之胎也”，亦如《医林改错》所言“始而滋阴，继而补阳，补之不效，则云虚不受补，无可如何……查外无表症，内无里症，所见之症，皆是血瘀之症”，故临证之时，需审慎视之。本案系本虚标实之证，治当以扶正益气补虚沟主，以活血化瘀为辅，以清热定怿为使，俾气充、血活、热清，则寒热之象并除。（杨歆科 刘霞蔚 北京中医药大学第三附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）