“三师共管”：中西医结合诊疗的新探索

几十年来，围绕中西医结合的探索从未停止，而讨论最集中的问题，始终是“如何结合”——即结合的方式与模式。

目前，中西医结合早已走过“中药+西药”简单叠加的阶段。先有病证结合、以病领证，即在西医明确的“病”的框架下，进行中医辨证施治；继而发展到“病—期—机—证”的“态靶辨治”精细化阶段。在结合与协同的机制层面，逐步建立起中西医融合病房、联合查房、多学科会诊、联合门诊等安排，取得了一定进展。

把中西医结合从理论、理念转化为可操作、可评估、可推广的临床实践体系，探索其具体方式与模式，破解“合而不融”的难题，仍有重要的现实意义。

自2012年起，福建厦门由三级医院的内分泌专科医师、基层医疗机构的全科医师（中医师）与健康管理师组成上下联动机制，初步实现了糖尿病分级诊疗。经过多年实践，这一做法逐步发展为内分泌科医师、中医师与健康管理师在同一诊室共同诊疗、线上线下持续管理的糖尿病“三师共管”中西医协同模式。其出发点，在于回应糖尿病累及多系统、贯穿全生命周期的特点——单一专科往往难以独自承担全程管理之重。

截至2026年10月，糖尿病“三师共管”诊疗模式已从福建厦门走向全国，覆盖27个省（区、市）的261家医疗机构，并被《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》《国家糖尿病基层中医防治管理指南（2022）》《中国糖尿病防治指南（2024版）》等权威指南纳入。十余年间，这一始于一间诊室的基层探索，同时获得了内分泌学界与中医界的共同认可，以实践回应了中西医如何从“并用”走向“协同”、进而走向“互融”的问题。

从“简单叠加”走向“协同互融”

“三师共管”的要义，不在于把内分泌科医师与中医师简单叠加，而在于推动两种诊疗思维的融汇。这一认识并非事先设计，而是在长期临床实践中逐步形成。西医重指标、分型与并发症防控，中医重整体辨证，从症状辨识证候，讲究既病防变。于是，在共同坐诊、共判病情、共定方案的过程中，西医稳指标，中医调症状、调体质、调功能，健康管理师贯通随访，共识落到全程管理。辨病与辨证结合，指标与证候同评，从而收到优势互补、协同增效之效。

创立之初，“三师共管”以纵向分级诊疗为特征：专科医师、基层全科医师与健康管理师上下联动、分层协作。但医师分处不同机构，难以在同一现场即时沟通，协同多停留在“互相转介”；承担随访管理的全科医师，在改善症状、调理体质上也常有不足。为此，团队将其扩展为横向的“三师共管”门诊：内分泌科医师、中医师与健康管理师围绕同一患者共同诊疗，实现“一次门诊、三重照护”。中医师既可以辨证论治改善症状、调理体质，又能在基层承担常见病、慢性病的日常诊疗与管理。由“纵向”到“横向”，中西医得以在同一场景即时协商、互学互鉴，“协同”由此落到实处。

其优势体现在三个层面。其一，目标协同：专科医师以控糖、防并发症为要，中医师以改善症状、调理体质为长，健康管理师负责健康宣教、生活方式干预与长期随访管理。三者在“两标并重”上互补，避免以指标为中心而忽视“患病的人”。所谓“两标”，指糖尿病患者的血糖等理化检查指标与生活质量指标。

其二，决策协同：团队针对复杂病例联合讨论，基于循证证据与辨证论治达成共识，形成统一方案，减少患者辗转多科、叠加用药之苦。

其三，思维协同：中西医医师长期共诊，使内分泌科医师更理解辨证论治与整体观，也让中医师及时掌握糖尿病诊疗进展，复合型人才由此成长。

药物干预、营养支持、运动指导与心理调适在门诊融为一体，实质上是对糖尿病照护组织方式的重构。“三师共管”的独特之处，在于把中医师列为团队固定成员，以“两标并重”兼顾代谢指标与生活质量。中医师并非临时受邀的会诊者，而是共同坐诊、共判病情、共定方案，以四诊合参辨识证候体质，把食疗药膳、传统功法、情志调摄融入饮食、运动与情志调护，着力改善失眠、焦虑、抑郁、乏力等主观症状，使证候与代谢指标一并纳入评价，生活质量成为可干预的目标。当然，这一模式对人力配置与团队协作的要求更高，协同的深度与稳定性仍有待制度化的安排加以巩固。

从“重指标”走向“两标并重”

糖尿病不仅是躯体疾病，也是心身疾病。失眠、功能性胃肠病、焦虑抑郁等症状群，既是影响血糖控制与生活质量的重要危险因素，也是患者普遍的困扰。临床若只盯着指标，就容易轻视患者的感受,“两标并重”，正是为纠正这一偏颇。两标之别，是两套评价尺度的并置：硬指标属现代医学辨病的客观标尺，软指标承接中医整体观，指向证候与身心感受。二者互为因果，症状群既掣肘血糖，又是患者最切身的困扰；中医调态、西医控糖，在同一疗效框架中把病与人一并纳入，这正是病证结合、优势互补的中西医结合内涵。

在“三师共管”门诊，中西医协同不是两套方案各行其是，而是共同坐诊、共判病情、共定方案。内分泌专科医师依诊疗规范明确分型、设定达标目标，筛查周围神经、自主神经及微血管病变并作风险分层，制定降糖方案，为中医干预划定适用范围与安全边界。中医药则以简便易行的方式融入调护全程：中药代茶饮依体质选用药食同源之品，调理体质、改善症状，便于坚持；“心身桩”融合站桩与八段锦创编而成，既改善代谢指标，又缓解焦虑、抑郁与失眠，易学易练。疗效由三方共同复核——专科医师据硬指标调整降糖方案，中医师随证候演变增减方药，健康管理师把共识落到血糖日记与随访。指标有刻度，症状有去处，协同方见实效。

一则病例可作说明。一位老年患者血糖居高不下，胰岛素与口服药加量收效甚微。在三师门诊中，内分泌医师规范降糖方案，中医师四诊合参，见其失眠、焦虑、便秘交织，属“情绪—胃肠—睡眠症候群”，健康管理师负责日常管理与随访。内分泌医师调整降糖药物，中医师从症状群整体调治，健康管理师对患者生活方式进行指导。待睡眠、便秘与情绪改善后，血糖回落，降糖药剂量反而减少。两标同步向好，即并重之效。

更深层的变化发生在临床思维上。糖尿病相关症状可在不同程度影响代谢指标的控制，临床宜“从症状群辨证入手”，对症状繁多者采取症候群合并治疗，遵循“间者并行”的法则。中医师的思路也由传统“消渴”辨证向“症状群干预”拓展：以困扰患者的核心症状群为切入点——失眠、功能性胃肠病与情绪障碍常相互交织、互为因果——辨证施治同步改善，可间接促进代谢指标的稳态。

症状群及共病干预也是中西医协同的共同切入点：专科医师从代谢控制角度评估症状对血糖的影响，中医师从辨证施治角度提供整体调治方案。从“单症分治”到“症状群合治”的跃升，是“两标并重”落地的关键，其更深的意义，在于推动医学模式由生物医学模式向社会—心理—生物医学模式转变。

从“单病种”走向“慢病共管”

“三师共管”的价值不止于糖尿病。福建厦门在总结糖尿病、高血压分级诊疗经验的基础上，将其延伸至八大系统的16种常见慢病，涵盖高血压、冠心病、慢阻肺、慢性肾脏病等，通过挂靠三级医院建设专病防治中心、制定专病诊疗与管理规范，推动优质医疗资源下沉基层。由“单病种管理”向“慢病共管体系”的转向说明：三师协同的底层逻辑——多学科围绕患者、指标与症状并重、线上线下连续——可迁移至多种慢病的管理场景。

这一迁移同样以中西医结合为底色：高血压、冠心病、慢阻肺、慢性肾脏病等慢病，同样存在“指标达标”与“症状、生活质量改善”之间的张力，中医的整体观与辨证论治，如对眩晕、心悸、咳喘、水肿等症的辨证调治，恰可与西医规范治疗互补；这些慢病普遍病程漫长、多系统受累、常伴心身共病、需院内外全程管理，与糖尿病高度同构。因此，三师协同的底层逻辑能够自然延伸，为构建覆盖全生命周期的整合型基层医疗服务体系提供可复制的范式。

一种诊疗模式要惠及更广人群，标准化是必由之路，也是检验其学术成熟度的试金石。2026年5月，中国医学科学院北京协和医院与厦门大学附属第一医院启动共建全国糖尿病“三师共管”示范中心。标准化不止于文本，更在于质控：门诊建立开放式讨论机制，疑难病例由“三师共管协调人”综合裁决并定期回顾；依托示范中心构建分级质控框架，将诊疗路径、人员资质与培训考核逐项量化，定期组织多中心病例质控会议，并借助远程会诊促进不同层级机构的同质化。

“三师共管”的探索，始于一间诊室里三师的同席而坐。它试图回答的是一个更大的问题：在复杂慢病面前，中西医如何从“并用”走向“融通”。十余年的实践说明，中西医结合不是权宜性的技术组合，而是一种需要被制度化、被标准化、被技术赋能的照护组织方式。

面向未来，仍希望这一模式能够持续拓展中西医多学科协同诊疗，坚持以“两标并重”为导向，依托人工智能与信息化技术实现全方位、全病程管理；同时开展多中心、长周期、以代谢指标与生活质量为结局的大规模研究，以高质量循证证据检验其临床价值，为建设具有中国特色的慢病防治体系，提供一份来自临床一线的探索与思考。（厦门大学附属第一医院中西医结合中心主任 杨叔禹）